边缘人格障碍的治疗策略概述
——（李孟潮）
1，治疗总原则
（1）详尽的评估访谈。对怀疑边缘人格者应该进行详尽的初始访谈，尤其是需要评估自杀观念和自杀风险，自杀是治疗首要考虑的处理内容。在治疗开始就需要有比较清晰明确的治疗框架，其中包括有关治疗目标的合同。
（2）团队合作。在整个治疗过程中，除心理治疗外，对患者来说定期找精神科工作人员咨询是必要的。这时候精神科服务除心理治疗外，包括几个部分：危机干预、监控患者的安全性；促进治疗框架和治疗同盟；提供有关边缘人格障碍的知识教育；协调各种治疗手段的负责人的合作；评定治疗计划的有效性。一般来说，边缘人格障碍者的治疗需要一个团队的合作，团队领导者需要落实上述各项任务。而且团队所有成员对需要了解患者的分裂和投射认同模式，并知道如何处理。
（3）心理治疗为主要治疗模式，药物治疗辅助对症治疗。无论哪一种心理治疗模式，需要明确的都是这种模式必然是长期的，方有可能造成人格的改变。药物治疗有重要的辅助、对症治疗的模式。目前尚未发现高质量的循证医学证据（RCT研究）证明合并药物和心理治疗比单一的治疗模式更有效，但是临床经验往往支持合并两者治疗。
（4）注意轴一、轴二的共病。并且不要忽视对共病疾病的治疗。
（5）治疗计划的灵活性。治疗计划不应该一成不变，而应该根据患者的具体情况在一定范围内改变以适应具体的患者的需要。
（6）尊重患者的选择。边缘人格障碍的治疗需要患者的高度配合，除危机情况外，不应该硬性强迫患者接受某些治疗手段或某位治疗师。
2各种治疗策略的特点概要
2.1心理治疗
只有两种治疗模式得到了随机对照研究结果支持其疗效：（1）动力学疗法中的以精神基础疗法（MBT）为核心的部分住院治疗模式，（2）认知-行为疗法中的辨证行为治疗模式（DBT）。目前没有任何研究比较这两种疗法的优缺点，以及什么样的患者使用其中的某种疗法。两种疗法的共同特征是：由治疗团队开展治疗，患者接受多种治疗方法，患者每周都需要参加个别心理治疗和团体活动，治疗团队需要定期开展督导会或讨论会。虽然已经有人发明了针对边缘人格障碍者的短程治疗，但是绝大部分的研究表明，患者病情真正、持续的改善需要至少1年以上的治疗疗程，对多数患者来说，疗程远超过1年。
心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括：（1）建立坚固的治疗同盟；（2）监控自杀和自伤行为，并设定限制；（3）在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自己行为的责任；（4）治疗的有限度的灵活性；（5）处理患者和治疗师的各种感受；（6）消除患者的分裂（Splitting）。
不合并集体治疗的个别动力学治疗和其他住院治疗治疗模式也有一些试验证据支持，但是证据的程度不足。单独的团体治疗和团体技能培训的研究证据有限，但是可能是有帮助的。夫妻治疗的证据也不足，但是也许是有用的，在某些情况下，有可能是重要的辅助治疗模式。家庭治疗的循证医学证据同样不足，但是某些研究提示也许对家庭的心理教育有帮助。
心理治疗方面可以肯定的原则是：不推荐对患者只采用任何一种单一的治疗方法。从MBT和DBT都是综合性的治疗模式也可以看出这一点。
2.2药物治疗
起始用药：SSRI或相关抗抑郁剂——有效：维持，无效或部分有效：换用第二种SSRI或相关抗抑郁剂——有效：维持，无效或部分有效：加用低剂量神经阻滞剂（愤怒症状），氯硝西泮（焦虑）——无效：换用MAOI——有效：维持。无效：换用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠 ；部分有效：加用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠。
起始用药：SSRI（如fluoxetine, 20–80 mg/day，sertraline, 100–200 mg/day）——有效：维持。无效：换用低剂量神经阻滞剂。部分有效：加用低剂量神经阻滞剂。——有效：维持。无效：换用MAOI，仍无效，加用锂盐，锂盐仍无效，换用卡马西平或丙戊酸钠。部分有效:1)加用锂盐,仍无效，换用卡马西平或丙戊酸钠 或者2）换用MAOI，仍无效，加用锂盐，锂盐仍无效，换用卡马西平或丙戊酸钠心境稳定剂——有效：维持。无效：加用非典型性抗精神病药。
起始用药：低剂量神经阻滞剂（如 perphenazine, 4–12 mg/day，trifluoperazine, 2–6 mg/day，haloperidol, 1–4 mg/day，olanzapine, 2.5–10 mg/day，risperidone, 1–4 mg/day)——有效：维持。无效或部分有效：提高剂量（如perphenazine, 12–16 mg/day
trifluoperazine, 5–15 mg/day，haloperidol, 4–6 mg/day）——有效：维持。部分有效：加用SSRI或MAOI。无效：加用SSRI或MAOI（有持续的情绪症状者）或换用非典型性抗精神病药或氯硝西泮（情绪症状不明显者）。
2.3 治疗中需要特别注意的问题
需要注意如下问题，某些问题需要优先处理：
1）轴一和轴二的共病；
2）物质依赖；
3）暴力行为和反社会特质；
4）慢性自伤行为；
5）创伤相关综合征，尤其是PTSD
6)解离症状；
7）心理社会应激；
8）年龄、性别以及文化相关因素
9）危机管理：包括保证患者处于危机时可以找到工作团队的成员或支持资源；注意移情和反移情的及时处理；治疗结束应该按照标准程序进行；组织心理教育等。
3治疗计划的制定
治疗计划的出台分为下述3个方面：1）全面准确初始访谈评定，确立治疗形式和框架；2）团队协商确定案例管理的各个侧重点；3）选择特异性的治疗手段。
3.1初始访谈
对边缘人格障碍者的初次评定的主要目的是：确定患者是否需要住院。因为边缘人格障碍者有8-10%的高自杀率。故初始访谈中一旦怀疑患者是边缘人格，需要立即评估自杀情况。作出是否住院的选择。这时候需要遵循“生命第一”的伦理原则，而不是追求诊断的准确性甚至所谓的治疗关系。有生命才有治疗。
患者出现下述情况时，需要注意考虑部分住院治疗（白天或夜间医院模式）：
1）门诊治疗无法处理的危险、冲动行为
2）对门诊治疗不依从，治疗效果不佳。
3）复杂共病，需要详尽、深入的评估。
4）症状严重影响社会功能，工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗效果不佳。
出现下述情况时，需要考虑短期的全日制住院模式：
1）持续危害别人的行为。
2）无法控制的自杀冲动或严重的自杀观念。
3）短暂的精神病样症状，对冲动失去控制力或者判断功能受损。
4）症状严重影响社会功能，工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗和部分住院治疗模式无效。
出现下述情况，需要考虑长期住院模式：
1）持续、严重的自伤行为，门诊、部分住院模式效果不佳。
2）轴一的疾病对生命有威胁。如摄食障碍或心境障碍。
3）合并物质依赖。
4）患者本人有严重的依赖性，门诊、部分住院治疗效果不佳。
5）持续性的对别人的攻击行为模式，短期住院治疗无法缓解。
6）症状严重影响社会功能，工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗和部分住院治疗、短期住院模式无效。
需要注意的是，目前我国大部分地区的医院尚缺乏部分住院治疗的模式，需要改变医院的模式方能适应患者的要求。另外，短期或长期住院治疗模式对精神科医务人员的要求很高，如果仅仅是按照传统的模式——把患者关在病房里面喂几颗药——这样的住院模式有害无益，对边缘人格者来说是“囚禁”，相反会破坏原有的治疗效果。如前所述，边缘人格障碍治疗的主力军是心理治疗，故住院的时候需要安排很多的心理治疗活动。
在初始访谈结束后，还需要进行全面的评估访谈，包括以下几个部分：共病的存在，功能受损的程度和类型，患者的需要和目标，内在的冲突和防御，心理发展过程中的顺行和固着趋势，适应和不适应的应对方式，心理社会应激事件，以及这些事件的强度。医生应该尝试理解影响患者的生物、人际、家庭、社会、文化因素。
某些轴一疾病需要优先处理，如物质依赖、重性抑郁症、PTSD等，这时候医生需要和家属会谈，告知他们这些疾病的难治性。如PTSD，在合并边缘人格的时候其疗程远比一般的PTSD长。
这体现在治疗合同上。最好签订书面的合同，合同内容主要包括清晰明确的治疗目标（如自杀次数减少），治疗师和患者的角色定位，治疗的时间、频度，危机干预的计划，非治疗时间患者需要寻找治疗师时的处理方式，费用及付费方式等。
3.2团队协商确定案例管理的各个侧重点
团队应该对患者在危机情况下可以从治疗团队得到什么样的帮助，以及患者对治疗团队的期望值可以得到何等程度的满足有清晰划一的标准。而且治疗团队的所有成员都要具有“生命第一”的医疗价值观。否则无法应对危机事件。而且，所有团队成员都需要密切监控患者的自杀、自伤意念，即时沟通，这似乎需要突破保密性原则。
这对动力学取向的治疗师尤其困难 ，因为动力学的主要治疗手段是解释。而危机干预的模式以行动为主，这时候动力学的中立原则以及解释、反思原则被破坏，而且会对以后的治疗造成很大的困难。
这的确是个矛盾的处境。目前是否对边缘人格障碍者的危机情况采取强硬手段也是颇有争议。如有些治疗师认为他们的自杀行为不过是“装样子”、威胁别人达到目的而已，不应该认真对待。而且这些治疗师的某些干预手段如鼓励患者自杀，不理睬的确也有个案报道成功的。
这一点其实是个选择伦理学的立场，没有多少讨论余地。本文作者的伦理观是：没有人是自杀专家，临床工作者应该避免任何的自杀可能，即便这种自杀姿态有次级获益的因素，治疗师本人也不应该轻视，因为这种轻视表明了对生命的轻视。而且，生命的价值永远超过任何学派的理论纯正性的价值。生命价值永远超过治疗顺利性的价值。生命的存在是治疗的前提。临床工作者面对的是生命，应该认同和体现主流的生命价值观，临床工作不是医学社会学和医学伦理学的理论争辩。
边缘人格者很难坚持稳定的治疗同盟。特别是出现负性移情的时候。而且他们容易以各种借口逃避治疗，经常会出现吹捧某一个治疗师，然后攻击另外一个治疗师的现象。（分裂和投射认同）这时候治疗团队成员需要注意的是不要因为个人恩怨而认同患者的观点。而应该鼓励患者继续治疗，不要轻易下结论。尤其是当患者的药物治疗和心理治疗分别由不同的人进行的时候上述分裂和投射认同的现象更容易出现。作为团队负责人，这时候需要召开临床讨论会和督导会。作为个别心理治疗师，遇到这种情况的时候需要学会使用精神动力学的移情焦点治疗中的澄清、解释等技术。另外，整个治疗团队的有关边缘人格障碍的知识水平需要一致，否则每个人说的不同，相反诱发患者更多的焦虑，这一点不是治疗技术的问题，而是医生的知识修养的问题。
心理教育是多层次、形式多样的。主要包括边缘人格的特征、患病率、治疗手段、疗程、预后等，在适当的时候还应该介绍边缘人格障碍的心理病理学。心理教育可以由个别治疗师进行，也可以由专门的工作人员举办课程、演讲、讨论会进行。同时，也可以推荐书籍或医院自己编写的小册子给患者阅读。同时要对家属和重要他人进行心理教育，但是要把握好教育的时机。
心理教育中有几点需要注意：1）心理教育应该遵循自愿原则，不要强迫；2）心理教育要注意强调治疗的困难和长期性，不要强化患者和家属不切实际的幻想；3）心理教育中要注意提出治疗过程中的波动，特别是要预先指出患者可能出现的负性移情的转移；4）心理教育者不能撒谎，不懂的东西就要告诉对方自己不懂，有待查阅文献，否则会全功尽弃；5）对家庭的心理教育不等于家庭治疗，虽然教育者掌握家庭治疗的技术可以让教育更加有效；6）家庭教育时要注意对家属的理解，不要谴责。
几乎边缘人格障碍的所有治疗模式都是治疗团队进行的。一个治疗师单枪匹马治疗边缘人格障碍患者的情况在国内也很普遍，但是这是很危险的。容易出现的问题是治疗师很快耗竭，患者的病情更加恶化。整个治疗界并不推荐单人治疗模式。
团队治疗模式除了要求团队所有成员具有类似的道德观、价值观和知识背景外，还要求有明确的角色分配。特别需要注意要指定一个人负责患者的安全性，其他人必须和此人合作。及时报告患者安全性方面的问题并服从和配合此人的干预手段。
团队管理属于管理学范畴，需要很多的经验和团队管理的技术，管理学是一门精深的学科，其知识范畴甚至超过心理学。团队管理者不可异想天开，任凭自己的脾气和爱好进行管理，而需要认真学习管理技术。
有治疗计划并不等于有效。所以需要经常评估治疗目标达到的情况。对治疗计划做出调整。注意4方面问题。
1）应激事件。如果发现治疗计划的疗效不佳，首先需要看是否是出现了应激事件。如果有应激事件，需要首先处理应激事件，而不用急着修订治疗计划。
2）功能性退行。边缘人格障碍者在治疗初期容易出现退行，这是例常现象，不足为虑。但是如果患者出现了持续性退行，或者本来在治疗中出现了好转，又开始退行，而且退行程度比较严重，就需要关注。特别是出现不工作、自杀、强迫性进食等不成熟行为时，往往有可能提示患者对治疗绝望但是又无法表达。此时探索性技术（如动力学的技术）应该暂停，同时加强其他鼓励性技术和技能培训。同时注意保持治疗的结构。
3）在持续的药物治疗的情况下重新出现的症状。这时候首先要注意强化患者的应对方式培训。同时不要向患者灌输“药物万能”或者“生物学决定一切”的观点，让患者误以为他对生活的不适应仅仅是因为自己的神经递质发生了紊乱，而自己不用做任何努力。
4）督导。负责患者安全性的人（往往是个别心理治疗师）需要定期接受督导。如果患者的症状在6-12个月中仍然无法缓解，提示必须接受督导考虑更改治疗计划。如果更改治疗计划后仍然无效，则需要提请上级医师再次督导以便确定患者的可治疗性。
3.3治疗方法的选择
如前所述，目前临床经验得出的治疗原则是长程的心理治疗合并药物治疗及其他辅助性的治疗手段来治疗边缘人格障碍是有效的。同时，这条临床经验并没有得到循证医学的证据的确认。治疗的焦点应该首先集中于危机事件。没有危机事件的时候，对轴一、轴二的疾病要同时治疗。
治疗的灵活性体现在三个方面：1）治疗计划要灵活，个性化，不可能是一套计划所有通用，这是因为边缘人格障碍本质上是一组异质疾病的总合；2）治疗计划包括治疗合同要根据患者病情的进展而做出适当的调整；3）在不同的治疗时期，支持性、认知行为、动力学的技术都会用到。
尊重患者的选择落实到治疗中的表现就是医生需要专门花时间向患者介绍可以提供的治疗资源，并且告诉患者选择这些治疗资源的原则，以及各种治疗资源的优缺点。同时治疗计划需要和患者协商，而不是医生的“单边行动”。
治疗模式方面，一般来说，是团队模式比较有效。如果只有一个医生的话，那就意味着这位医生需要担负起多种任务，包括个别心理治疗、团体心理治疗、药物治疗、心理教育、心理社会技能培训、家庭治疗和伴侣治疗、乃至部分住院治疗的责任。单医生治疗模式一般来说都是独立开业者不得为已的选择。而且具备这种“超人”素质的医生还没有发现。同时团队模式也有不利的因素，就是当团队管理不善时，可能会强化患者的“分裂”特质。故团队模式的基础是有效的团队管理。
除前面2.1所强调的外。这里需要补充一些内容。
MBT和DBT是心理治疗的一线选择。而DBT由于支持证据较多，在目前是最佳选择。TFP（移情焦点治疗）是最老牌的边缘人格障碍治疗模式，目前正在做RCT,估计以后也将成为一线选择。
这并不意味着目前国内的治疗师学习的治疗方法是没有意义的，恰恰相反，无论MBT还是DBT都是整合程度很高的治疗模式。比如说DBT中同样有类似于动力学疗法的领悟板块。有个比方，传统的、单一的治疗模式就像中药里面的单味药，而目前新出来的很多高效的心理治疗模式有些像中医辨证施治的药方，药方是由各种单味药根据“君臣佐使”的原则开出来的，如果医生不知道单味药的性味归经，绝对不可能开出真正有效的辨证施治的药方。所以对于目前的治疗师而言，不但不应该忽视目前的单一的治疗模式的培训，而且应该多接受几种疗法的培训，并且这些疗法都需要掌握。我本人认为，一个治疗师至少应该学习认知行为，动力学、人本主义、家庭治疗四种治疗模式。如果单一的治疗模式是包治百病的灵丹妙药，这个世界上就应该只剩下一种治疗模式了，怎么会有几百种心理治疗流派出现的现象？
的确这里强调的是整合的观点，我认为整合不是一种治疗流派，而是一种认识论和方法论原则。在技术层面上，其实整合派一无所有，所有技术都来自其它流派。
现在就以整合的观点出发，总结边缘人格障碍的心理治疗中各流派的共性——
1） 治疗同盟的稳固性和相对明确治疗关系的界限。
治疗同盟是所有治疗模式的关注焦点。治疗同盟的质量体现在两个方面：第一，明确的双方都接受治疗目标。比如说“促进个性发展”就不是一个明确的治疗目标，关键是个性发展后患者的表现会有什么不同？又是谁来判断个性发展了没有呢？而“自杀行为减少”，“能够承受孤独，孤独的时候不再通过性乱、暴食、使用兴奋物质等方式排遣”，“用语言表达愤怒而不是伤人毁物”就是明确的治疗目标。第二，患者能够遵守约定，定期就诊。
治疗界限方面，需要明确治疗的时间、场所、双方的角色。尤其应该注意的是，治疗师首先要确定，有哪些事情是自己不能做的。治疗师需要明确的是，患者经常会试图突破医患关系的界限。这种行为往往是对治疗安全性的一种试探行为。治疗师如果经常为了满足患者暂时的需要而突破关系界限的话，反而会让患者感到更加的不安全。特别是有性创伤史的患者，往往会诱惑治疗师。治疗师需要知道的是，这种诱惑—成功-愤怒—绝望—进一步诱惑或者再诱惑其他人的恶性循环在患者的生活中反复出现过。
2）治疗焦点的转变。治疗焦点必然根据患者不同时期的变化而有所变化。这在制定治疗计划的时候就要做好准备。并且焦点有优先级。
DBT的治疗焦点的转换和优先级一般是：
自杀行为——干扰治疗的行为——干扰患者生活质量的行为。
动力学疗法的焦点优先级是：
自杀或杀人的威胁——中断治疗的威胁——撒谎或故意的有所保留——违约——治疗中的付诸行动——治疗外的付诸行动——缺乏情感或日常生活琐事
我本人认为，也可以从防御机制的角度确定分析的焦点等级：
危害生命的付诸行动——危害治疗同盟的付诸行动——攻击转向自身——治疗关系中的分裂和投射性认同——影响日常生活人际关系和工作的分裂和投射性认同——以潜抑为基础的隔离和反向形成——升华和克制。
其实前面的付诸行动和攻击转向自身也是建立在分裂和投射性认同的基础上，而一般在患者能够领悟到生活各个侧面的分裂和投射认同后，治疗就结束了。作为神经症的潜抑很少有可能分析，更不用说升华和克制这样比较成熟的防御了。
有关多焦点分析模式，尚可以参考德国Ulm大学的精神病学和心身医学系的三本一套的教材，在他们的官方网站上可以免费下载英文版本。
3）治疗师态度的灵活多样性。治疗师需要根据治疗的不同阶段分别出现主动、共情、平等、被动等姿态。这些姿态和上述的焦点等级是对应的。值得注意的是，在团体模式中，这种不同的治疗态度可能分别由不同的团队成员来承担。
4）治疗师自己需要帮助和督导。督导不仅仅是动力学治疗师的专利，辩证行为治疗同样强调治疗师需要接受定期督导。一个团体动力学气氛良好的督导小组是进行边缘人格障碍的必要条件。
5）强调现实性和患者的责任。这是所有流派的特点。一味的共情并不能够解决问题，同时，强调的患者对自己症状的责任必须建立在共情理解的基础上。我发觉，临床常见的问题是把共情和安慰混淆起来。安慰是支持性技术，而共情是治疗师态度。共情有安慰的功能，同时也是探索性的。
6）反思、观察的强调。这一点在动力学模式中主要通过分析师提供解释体现，在DBT中通过其领悟模块和其核心策略——正念（mindfulness）体现。我个人认为，正念的技术也许是要比动力学的解释模式有优点。体现在：第一，正念技术可以患者自己操作，而且非常简单，可以满足患者的自尊感和自控感，而分析的解释如果时机把握不好往往会引起患者的妒嫉和自卑；第二，正念技术可以抵达身体反应，处理前语言期的问题，有点类似于EMDR和沙盘疗法，这是谈话技术无法做到的；第三，正念技术背后有2500年的佛学历史，是一个不错的信仰资源。而同时由于正念技术又是承接上座部佛教的理论。没有北传佛教的宗教仪轨，比较贴近科学主义时代的人们的想法。实际上有些正念技术的传授课程中直接宣称他们体证的是普遍存在的，现代物理学验证的真理，是一种独特的类似科学实证的活动，而不是宗教；第四，正念技术是中国几乎家喻户晓的禅宗的基础和来源，而且类似于正念技术的操作在各种民间健身术如瑜伽、气功中广泛存在。中国人对其理论基础非常熟悉，相比之下，动力学的西方文化基础中国人并不太了解。何况还存在很多对弗洛伊德的误解。还有一点可能也是正念技术的优势，就是正念技术的相关资料完全是免费的，而且很多佛教团体开展的正念培训也是免费的。
药物治疗的流程见前2.2，其流程皆来自循证医学的证据质量和临床经验。不再赘述
4结语
本文只是简要总结边缘人格障碍的治疗时需要注意的总的原则。由于写作框架参考了精神科协会出版的《边缘人格障碍患者治疗实践指南》手册，而又不可能把整本手册翻译过来（侵权），故难免有重复和结构不清楚的地方。这些缺点有待以后的系列文章补救，具体的治疗技术以及治疗手段的循证医学证据也会另外撰文介绍。边缘人格障碍是一个非常复杂、各方面研究较充分、文献量非常大的疾病，类似于心境障碍，绝非三、五个人就可以把相关知识介绍完整的。诚望各位同行精诚协作，提高专业水平，造福广大患者。
致谢：本文主要供边缘人格障碍研究者和治疗者参考使用。主要参照的文献是美国精神科协会出版的《边缘人格障碍患者治疗实践指南》手册（官方网站可免费下载），经作者结合其他专业书籍并根据我国精神科实际情况以及本人的一些治疗体验选编而成。在此感谢美国同行的慷慨无私，并对其精进协作精神致敬。本文献给那些在我写作硕士学位论文期间给与我大量帮助的同行们。愿你们工作愉快，你们治疗的边缘人格障碍的患者能够早日康复。本文欢迎各位同道指正修改，欢迎传播流通。
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