中美认知行为治疗（CBT）
——培训班课程学习笔记整理下
本课程对CBT的治疗疗程是按阶段划分的。
也有的认知行为治疗是按每次治疗来划分，这样划分比较僵硬，如果是按一次一次的治疗来划分阶段，没有看到病人之前，咨询师会感觉良好，但只要治疗病人就会看到按一次一次治疗来划分治疗阶段，这是很难完成的。因为病人不是是按照一次治疗一个阶段来来进行生病的。
CBT治疗如果按阶段来划分治疗，比较灵活。治疗都是从第一次治疗开始的。治疗的第一个阶段：第一到第五次会谈。如果是门诊的病例，会谈频率是一周一次，第一个阶段大约需要四到六个周。
第一个阶段，仍然要象我们以前讲的那样，要制定原则和方案。在阶段一，我们要坚持和把握的原则是：把认知行为分析和建立治疗关系结合起来。在治疗的第一个阶段，这个原则或目标要实现，只有这样才能开始一个很好治疗。这些任务和原则，有的需要两次，而有的比较困难的病人，需要十次才能完成，这主要取决于病人。
第二阶段，需要两到四个月，这个阶段是治疗师和来访者的工作阶段。这个阶段，我们要特别注意病人的反应，要一起合作，开始治疗计划、评估等。
第一阶段是准备阶段。第二阶段是治疗阶段，在第二阶段，病人就要开始发生变化。
第二阶段具体的治疗结构是：评估病人对治疗的反应；保证病人练习在治疗中所学得的技能，帮助病人在生活中获得改善；注意到病人的困难，注意到病人的反应，治疗师要做出一些调整——是坚持一个方案，还是选择另外一个治疗方案，这需要咨询师进行临床的判断。
举个例子：比如在第六次治疗中（第二个阶段的第一次治疗），治疗师要清晰的告诉病人：你现在是什么阶段，我们来看一下治疗的进程。我们需要很清晰的告诉病人这个进程。
我们第三、四、五天，学习“评估改变”这一部分。治疗师必须要求病人，对治疗变化进行评估、评定。
例如，我们昨天访谈第二病人，他是5月份住院，8月份准备出院，认知行为治疗必须评估他5月份的情况是怎么样的，现在的情况是什么，在住院期间发展的变化是什么，发生了哪些变化。
第二个评估的例子：讲课老师自己的边缘性人格障碍病人。这个病例是从6月份开始治疗（讲课的时间是十月份）。这个病人原来是位住院病人，经常用头撞地板，经过三个月的治疗，已经出院了（并非完全康复一个治疗实验，允许病人离开医院，但住在医院的附近）。也就是说，经过3个月的治疗，头撞地板这个症状消失了。
咨询师（讲课老师）这次来中国讲课之前，和来访者进行了讨论。因为这个病人的咨询师只要一休假，他就会撞头。之次来讲课之前，咨询师和来访者讨论了这个问题，讨论的焦点放在来访者发生的变化这个点上——和以前相比，他发生的变化是什么，强调有哪些变化，也是强调一些积极内容。还强调一旦碰到困难，一定要伸手寻求帮助。
在讲课期间，咨询师的同事给老师发来了E——mail说，这个病人，现在的情况又不太好——但不是用头撞地板了，而是学会了向别人寻求帮助。病人会给家人打电话，寻找帮助。美方专家强调自己回去后，就会和病人讨论讨论这个变化：以前会撞头，这次同样很难受，但是做法和以前不一样了。
作为认知行为治疗学习的一个重点：我们要一直把“标记”——标记时间和变化，对病人的时间和变化一定要标记——什么时间发生了什么变化，咨询师一定要强调这个变化。这个变化是积极的变化。精神动力学不像认知行为治疗做的这么积极和主动。
今天上午我们主要讨论认知行为治疗的一些核心技术。案例下午讨论的时候主要强调如何把这些技术灵活的结合到我们自己的访谈和治疗里面，如何预测治疗的结果。
我们学习的技能技能的培训中一些比较核心的内容，咨询师可以学习如何把这些技能运用到咨询中帮助病人。这是技能的训练和培训。
我们昨天做的连锁分析是一个宏观的，是一个时间比较长的连锁分析。我们还要简单的回顾一下这种宏观的连锁分析，我们今天还要学习一个微观的连锁分析。不同的流派，对这个微观的连锁分析有不同的称呼。辩证行为治疗中把其称为“行为分析”。
我们学习的第二个技术是：情绪的监测——这是我们帮助病人改善情绪一个很重要的技术。
我们还要学习的第三个个技术是：行为激活——大量的研究表明，这个技术，对抑郁症的治疗特别有效。
老师会从我们所希望实现的目标开始——这个目标是从认识想法开始的，通过改变想法、信念来改善情绪。通过改变想法、想念，来改变我们的行为。
我们要特别强调、特别重要的一句是：永远不要相信你自己的每一个想法，特别是这个想法是消极的——不要把想法当做现实。
另外，我们还强调行为的改变，通过改变行为来改善我们的情绪，通过改善行为来纠正想法。
我们需要反复的重复我们学过一个些基本概念、固定价值。这些基本的概念，是我们治疗的框架和背景。这些基本概念，帮助我们建立一些基本系统，引导和指导我们做出临床判断。
在这些基本概念、固定价值的基础上，我们发展治疗原则——治疗目标，找到治疗方案。所谓的治疗方案是指干预。也就是我们学习的治疗技术。这些方案和技术，是取决于具体的病人，根据病人的实际情况进行调整。
比较重要的内容是：我们如何和病人一起工作，如何帮助病人来学习技能。治疗是一个学习的过程，这一点非常的重要。病人必须去学习如何去形成认知过程。病人必须把治疗过程中学习的内容，运用它、记住这些东西。也只有通过这样一个过程，才能掌握这个技能，这是非常非常重要的一个原则。
你教病人的时候，你传授病人技巧，要从基本的元素开始，要非常小。没有什么是“最小的”，主要是从病人的需要，要从非常小非常小的方面开始。
做咨询师的，一般都会有这个经验：当我们对病人说：你明白了吗？病人说我明白。但下次来的时候，病人会忘得一干二净、病人其实什么都不知道。这里面有一个关键点是：病人总是想取悦我们治疗师。他总是会说：我知道了，我知道了。但病人下一次来的时候，我们就会知道病人还是什么都不知道。
对于这一点，我们必须去布置病人一些任务病人去练习来完成。然后等到病人下一次来咨询，咨询师要评估病人是否是真的知道了、是不是真的掌握了。接下来就是练习、实践，反复的练习，反复的实践。
我们可以想象一下我们自己一开始学自行车，是不是一开始上去就会骑了？我们教小孩子骑自行车，我们知道，他骑上去可能摔倒、犯错误。我们要做的事情是——支持！我们对病人也是这样的。我们要告诉病人，你不会马上掌握这个技能，你要花时间去练习，我愿意和你一起工作、去处理你的困难。也就是说：我们必须花时间、通过练习来掌握新的思考方式。
还有一种情况是：我们的技术病人会说没有用。并不是说，所有的技术总是有效的，没有任何一个技术百分百正确的，我们必须去关注那些“改变”“变化”“不同”。
举一个临床例子来说，边缘性人格障碍的一位病人，他会割伤自己，治疗师教给一项技术，病人说没有用。治疗师说，如果你尝试着用这样一个技术的话，那么你有25%的提高。治疗师强调变化。我们要强调：你用的话，你会有哪些变化。并不是说，这个东西保证对你百分之百的有效。
另外一点——坚持很重要。治疗师在支持病人的时候支持病人的时候，还要推动病人去做练习。只有这样坚持，才能掌握这种技能或方式。
我们还要意识到——病人是以通过不同的方式来进行学习。病人在同的方面，有不同的力量。有的病人可能有学习障碍、抑郁症的病人可能有记忆方面的问题，所以，我们需要通过不同的方式来帮助病人。
我们来看一个简单技术分类：
认知方面的技术：自我评估（对自己信息处理过程的觉察和评估）在认知方面，我们运用的大脑皮质的这一部分执行功能，这是上个世纪七十年代通过研究发展起来的。核心技术包括：自我评估、连锁分析、情绪监测。
连锁分析，是一个序列，是一个按时间发展的序列、时间序列。这两个是描述时间的两个序列。
这个时间表，可以是2000年、2个月、2分钟，时间的跨度并不是重要的。我们要看一下，按时间序列，事情的发展。我们进行连锁分析主要目的是：觉察病人的模式，促进病人对自己的模式的觉察和认识。
连锁分析的目的并不是为治疗师服务，而是心理教育方法，是帮助咨询师向病人进行解释这种技术的价值。
我们还以病人头撞墙这个例子来进行说明。我们会发现这是其一种行为模式。每次，内心一有压抑、应激，他内心伤害自己的念头就会冒出来。治疗师会要求要求病人做记录。从他的连锁分析中，我们可以去寻找其他的替代，发展出其他的选择——除了撞墙有没有其他的方法？
具体的方法是宏观的连锁分析（昨天做过的，时间跨度比较大的，这是一个宏观的分析）；还有一个微观的连锁分析。它是一个行为的分析，在时间上它是压缩的，可能只有几分钟。
寻找模式，很重要的一个方面去寻找触发点（板机）。昨天的第一个访谈病例，我们看到吃了保健品，一下子激发了他的很多反应。我们必须要找到那个触发点。
我们今天主要学习进行微观的连锁分析。我们举一个病人不良应对的模式的例子来说明。有这样一个病人：病人有了人际冲突后——病人有自动的想法，然后接下来导致病人出现的一些情绪（生气等等），然后他感到增加了压力，会感觉自己失去控制，然后自伤。这样的一个过程，时间非常短（就几分钟），这是一个压缩的时间段内发生的过程。
再如，一个边缘性人格障碍的病人，她跟男朋友吵架了，她感到自己很糟糕，就会很愤怒，就会有很糟糕的体验，然后就控制不住自己了，就开始割手腕，自伤。
我们刚才举的例子，大家可以把其变成为空白（即这里面有一个固定的格式：刺激——想法——感受——采取行动）。
我们以一个抑郁的例子来说明一下。抑郁症病人，早上起来，脑袋里面的想法是——我好不起来，没有办法好起来，然后情绪更加糟糕，更加低落，然后把被子一蒙，继续睡觉。
惊恐障碍的病人，其连锁分析也是这样的。例如，他开车拐错弯，迷路了。他开始有很多担心的想法，然后变得很焦虑觉得自己有什么什么，就惊恐发作了。
再比如焦虑病人。病人接到一个电话请他出去吃饭，他想自己做不到，然后感到很焦虑，躯体感受、焦虑增加，他的做法就是回避，不去。
这就是连锁分析。
大家是否有病人，我们可以来进行这样的微观连锁分析？
一个女性病人，35岁参加工作，她是一位惊恐障碍病人。这个女孩，每次出门前，无论是去商店还是去上班，她首先想到的是，附近有没有医院。如果没有医院的话，她就不出这个门了。因为她想到，她在路上，心慌、憋气等，她要很方便的打到车，被送到医院抢救。
老师强调：我们在用这个技术的时候，我们脑袋中要记住，这种技术是一种心理教育的方法来告诉病人。也就是说，告诉病人，你有这样的想法，才导致你有这样的行为。也就是说，把这个连锁分析告诉病人，让病人意识到——有了这样的想法，导致了这样的行为。
这样的连锁分析，对物质依赖的病人，这样的分析是非常有效的。这样物质依赖的病人，往往一开始的时候，有一个触发点，最后导致了病人喝酒，我们必须分析他整个的时间过程。
个案：一位大学老师，每个周末回家在学校的表现很好，每周回家一次，回家后，有一些朋友在一起就喝酒，一喝就喝多。
咨询师：这位病人，每次一开始只要和酒友在一起，他就更有可能喝酒，或者说，每次都喝酒。是吗？
回答：是的。
咨询师：我们在做连锁分析的时候，呈现给病人看，让他看到自己的模式：只要自己……，自己就会……。我们通过这样的连锁分析，告诉病人，让你看到自己的喝酒的导致因素。
提问：这仅仅是一个环，能不能分析出很多环节来？
咨询师：这需要问——病人是否想改他的行为？
回答：不想。他经常喝多了，发生意外，例如摔倒等、
咨询师：摔倒这是喝酒的结果。连锁分析，我们看到这是导致的结果，就像一个结构一样，带来不良影响。我们看一下，现在有些什么。
第一天讲课的时候，我们谈到对病人生活情境的描述，描述很重要，它是一种不带判断的，通过对病人的描述，我们才能知道我们应该努力朝向哪个方向。
喝酒带来的结果是摔倒，摔倒是一件让人很尴尬的事情，通常来讲，病人来寻求帮助，都是令人难堪的事情来寻求帮助的。
这样的分析，他每次摔倒是结果，他和朋友一起喝酒是他的行为，而演变成为一种模式。这种模式像成瘾一样，难以改变。
物质依赖的病人，往往有一些冲动控制方面的困难或障碍。我们不想花太多的时间讨论这一一部分。我们在和病人一起工作的时候，必须想办法，让这个病人如何和朋友见面，在这方面找到一个替代的方式。因为不改变，他和朋友见面，势必激发他喝酒，然后他会摔倒。所以，在见朋友这个方面，他必须找到一个替代的方式。
提问：这个病人还说，他喜欢喝完酒后的状态。因为平时，他腼腆，喝完酒后，他聪明、灵活。
咨询师：这个病人很难戒掉这个酒的。因为这个酒对他有很多奖励和好处。我们并不是用了这个技术就完成了，我们必须跟病人交谈，讨论他内心的冲突。因为喝了酒后，他就不那么害羞了。即使跟女性在一起，他也放松，所以，这中间可能有内心冲突，并不是我们告诉他一些技术，就能用的。我们必须和病人进行交谈。
改变和变化，必须从很小很小的地方开始，可能跟病人进行讨论，是不是能够尝试着回去跟朋友不喝酒，用其他的活动，就一次，治疗师给他制定一个计划，下次可以讨论这个计划是否对他有用。而且，我们还要挑战，病人是否真的想改变。我们看到社交场合的喝酒，包括青少年、成人，如果你戒酒的话，会失去很多朋友，这确实是一个挑战，我们咨询师并没有答案。这就需要治疗师和来访者来进行讨论。
第三个提问：来访者和咨询师保持联系，想知道关于“联系”中，如何保持联系、如何联系更好，例如，对自杀的来访者，治疗到一定阶段之后，对治疗师有一定的信赖感。当他有自杀性的行为想求助，当他向最信赖的人——跟咨询师联系，这是不是需要给一些界限？是不是必须在固定的咨询框架中联系，还是当他有这样的想法或行为就可以联系？
咨询师：自己是从边缘性人格障碍开始学习的CBT，边缘性人格障碍是自己比较擅长的治疗对象。边缘性人格障碍的病人，都是割伤了自己以后再寻求咨询师的帮助。这个不是“保持联系。”保持联系的意思是——在伤害之前，保持联系，这样才是是一起工作。割伤自己后的讨论，不是保持联系。
保持联系的意思是——在伤害之前，保持联系，是一起工作。对待这样的病人，我们的确需要一些技术和技能的。老师现在带一个治疗性团体，这个团体治疗的名字是“寻求帮助”治疗师必须教会来访者如何寻求帮助，这些病人在遇到压力和困难的时候，不知道怎么去寻求帮助。
我们可以对这样的病人来做连锁分析：发生人际冲突——有很糟糕的感觉——失去控制——跟咨询师脱离联系——伤害自己——然后寻求咨询师的帮助。病人基本上就这样来重复其模式的。你必须改变这个模式。
咨询师两年前接了一个病人，他也是酗酒，然后割伤自己，把自己割伤两天以后打电话给咨询师，咨询师接电话的时候说：割伤这个不是我想知道的。我非常愿意帮助你，如果你在没有喝酒割伤自己之前来寻求我的帮助，我是非常愿意帮助你的，而不是你把自己割伤了。我不希望你只是报告给我听你割伤了自己，我喜欢你在挣扎的时候，向我寻求帮助。你可以跟我打电话，但是打电话，你必须跟我说明你是否在运用咨询中获得的技能，如果你没有用的话，请使用这些技能，这是第一点。电话基本上只能有五、六分钟。如果这个电话一长，来访者会感觉有些绝望。这五、六分钟是一个任务时间，在这段时间内，主要是让病人去运用某些技能。不要在电话中谈论很多东西。另外一点，下一次治疗必须和病人讨论打电话的事情，他是否去做了。
在电话中，咨询师说的内容是：你有没有做连锁分析，如果做了话，下次咨询的时候，带过来。
今天下午我们来学习情绪监测。今天下午的练习微观的连锁分析、情绪监测。行为激活的活动安排放在第二天。
我们要学习和练习的内容包括：情绪监测就是描述和评估我们的想法的过程，另外，我们还要区分想法和感受。包括改变负性的想法和信念，还包括治疗师和病人之间的协作。
我们的具体方案通过情绪监测、记录想法、引导病人，引导发现，挑战病人的想法，识别自动想法和认知歪曲，另外一个很重要的内容是：认知重构。
我们上面学习的内容都是治疗的原则，所谓的原则是指导原则，而下面学习的是具体的做法。方案是指我们的具体做法，我们如何去做。这包括在治疗内，我们教会病人如何去做，病人在治疗间隙必须去练习。
在治疗中，我们要教会病人一些技术，然后病人实践总结，咨询师回顾。另外，还是要坚持实践、实践、再实践。我们这一周的培训，学员也要多练习，只有多练习，认识越深刻，将来越容易和病人一起工作。
再次强调想法和感受之间的区别。想法往往是一个短语和句子。这个短语和句子，往往附带某种意义的，病人赋予某种意义的。在英语中，情绪一般总是一个单词。
三角的模式和格式——在某种情境下，我们的三个内容：想法、行为、感受。
三角和记录表，在内容上是一样的。咨询师可以根据自己的经验，来决定使用哪一个对病人来说，是最有益的。美
指导的原则是指导的方向，是指导如何去做。方案，就是记录表一样，是个具体的技术、做法，是指咨询师必须教会来访者如何去做。
在治疗中，咨询师必须有信心，可以尝试用一种方案和病人一起工作。如果这个方案没有效果的话，就必须做出临床的判断和决策，是否需要尝试其他的方案。
病人的目标是长期的改变，长期改变的想法和过程，是同认知歪曲、自动想法、包括对感受产生的影响开始的。我们识别这些认知歪曲，然后对这些想法进行重构。再下来的过程，就是去实践，结果势必带来较好的情绪、更少的歪曲，痛苦减少。
我们重点谈一下记录表格的使用。我们以一位抑郁的病人为例子说明。他面对的情景是呆在家里面，没有办法让自己动起来，他什么也没有做。他的自动想法是——我就这样，这是周末，我不能让自己做什么，这件事情是很容易的。
这一部分是我们治疗师要关注的。当我们识别出这些想法，我们应该问病人一些问题，让他看一下，这些想法意味着什么。
我们进行“引导性发现”——我们问病人，你这样的一个想法，意味着什么，你能否给我一些证据，你到底在说些什么。
一个非常重要的原则是：不要相信你自己所相信的每一件事情。当你有一个想法时，并不意味着它就是真实的。我们会有很多的想法，有些想法是真实的，有些想法并不一定是真实的。我们作为治疗师很重要的一点是：我们要对病人进行心理教育。其实这一部分，本身就具有心理教育的意义。
我们引导性发现——治疗师和病人一起去挑战这些特定想法，治疗师和来访者是一起合作的。
病人的自动想法是：我现在什么都没有做，我的情况变得更加糟糕了。治疗师会挑战病人：你真的什么事情都没有做吗？真的是一点事情都没有做吗？
认知行为治疗师要特别关注和倾听那些病人绝对性的表述。永远、永不……一点……对绝对性的陈述要特别关注。
比如病人这样描述——我永远不会好起来，所以病人就一直躺在床上。这里面的“永远不”大家一定要注意。
治疗师要质疑这种陈述：你真的是永远都不会好起来吗？
另外，治疗师要对“应该”的陈述敏感。“应该”的陈述是一个蛮沉重的描述：我应该这样，我应该那样。这里面的例子是“我应该好起来”“我应该做好”，这里面就含有自责的味道。病人的行为是之前还能做一些事情，而现在什么都不能做了，所以我们可以说：你认为自己什么的不能做了，你之前其实是做了一些事情。
病人的想法往往都是自己给自己做了一些评判。比如——我没有能力，我没有价值，我什么都做不成。这样的一些陈述都是一些否定的东西。治疗师要特别对病人这些否定性陈述很敏感。
我们做一个引导性发现，就要对前面这些病人的陈述去提问、质疑。
角色扮演：一个病人情绪低落，内心对自己有很多的否定性的评价和感受。
来访者：我现在非常的沮丧。医生，我现在的背部有一个很大的肿瘤。三个月之前发现自己咳嗽特别厉害，我一向认为自己的身体非常好，每天跑几千米。那次咳嗽厉害去体验，发现有一个肿瘤。
咨询师：听上去，你好像感到很恐惧？
来访者：嗯，我从来没有想到自己会有这样的疾病，我一向认为自己的身体很棒。
咨询师：你有什么担心吗？
来访者：我感觉自己这个病治不好。听说这个肿瘤癌症现在的治疗方法，它的治疗效果都是有限的。
咨询师：这是一个现实。情绪监测对这样的病人来说，作用和意义不大。他的认知歪曲比较小。这样做一个情绪监测，有一个危险，这个危险是否定病人的感受。美
咨询师：我刚才听到你说的情况，没有有效的治疗让心里面感到很难受。
来访者：是啊。我想的非常的多。我在想，如果我治疗不好的，我的家人会怎么样，我的孩子会怎么样？我的一切好像变得都没有价值。
咨询师：你现在正在考虑的是死亡的事情？
来访者：是啊。尽管做了一个化疗，医生说这个肿瘤体积缩小了，但是我总是感觉这不是真实的，我感觉可能问题没有真的解决，我感觉这不真实。
咨询师：可能对你现在的医疗躯体方面我并不了解。但是我感到现在你的病，影响了日常的生活，社会功能受到影响？
来访者：是啊。我躺在床上，什么都不想做。脑海里面不断的想这些事情：为什么这个病发生在我身上？我还能够活多久？奇迹会发生在我身上吗？这个治疗特别痛苦，我还能够承受下一步的治疗吗？我非常沮丧。
咨询师：我可以理解你。你内心很恐惧。我理解你的想法是你想的很远。从你目前现实的情况来讲，你的一些想法走的很远。我的理解是，你对这个治疗没有信心。你现在已经在治疗当中了？
来访者：正在化疗的一个休息阶段。
咨询师：我想，也许我能够帮助你的地方是：你有一些很负面的想法，这个治疗会没有效果，这个东西是帮助不我的，这种想法会让你很痛苦。
来访者：是啊。我现在没有什么好的想法在我的大脑中出现，出现的都是和我的疾病有关的想法——失去我的朋友、失去我的价值，可能在几个月或一段时间，我将不在这个世界上。当我听医生说，我这个肿瘤很大，连做手术的机会都没有，我感觉自己是一个非常不幸的人。
咨询师：美
我们可以看到确认和肯定，是在联系上工作。情绪监测是在帮助病人改善来工作。如果不重视确认和共情话，这个病人可能会退，在关系上会疏远。
有一种方法是：当你有了一种想法的时候，你可以把这种想法写下来，你能够意识到你有这样的想法。
来访者：但是，我感觉还是没有力气。我躺在床上，有的时候连眼睛都不想睁开来。
咨询师：你能不能把你现在的想法写下来？
咨询师只是想给病人一些推动力，但不是强迫病人。推动病人、促进病人现在就把想法写下来。病人说：我什么都不想做，咨询师在治疗当中就让病人写下自己现在的想法。这样的技术是：当病人在写的过程中，他的一些情感和情感就会出来，这时候如果咨询师和病人一起工作，就相当于病人在完成任务时，他不是一个人，而是和治疗师一起完成这个任务。
来访者：我可以尝试一下。
咨询师：愿意谈谈自己的感受吗？
来访者：我写什么呢……我的担忧
咨询师：可以把自己的担忧写下来。
写下来的功能、作用：第一，可以包容、接纳自己的想法，第二，把病人的情绪调动起来。
做这个训练一个技能，很困惑的一个地方在于：你让病人刚刚写，他并不会因此来改善情绪的。然而，会让病人感到情绪不好，抑郁的人本来就没有动机去做事情，你让病人去做这样的事情，并不会马上起效果，反而会有糟糕的情绪出来。你让一个人去做情绪糟糕的事情，这是一件很困难的事情。
我们可以在前面说“写下来，对你来说，确实是很困难的”“因为你想的东西很可怕，你把它下来，也很可怕。”这样之类这样话。
治疗师会教育病人，这样做对你来说有帮助，但这样做对你来说很困难，你需要不断的去练习，坚持练习才能有帮助。这是心理教育的过程。
目的是改变情绪和感受。病人必须把自己的情绪和感受写下来。情绪监测是一个非常复杂的认知过程。
治疗师最容易犯的一个错误就是低估了完成情绪监测的表格的复杂性和困难性，因为这个过程需要很很多很多的认知元素。
我们的目的是改善想法，从而改善感受。所以，你必须识别这些感受，并且对这些感受进行评分、评估，反应它的强度，然后你才能改善它们。
我们还要去测量，做一些与个体相关的情绪强度进行评分。
测量包括评分等，治疗师必须发展出评定量表。一般来说，10分——在你生活中经历过最强烈的情绪感受，1分就是基本上没有这种感受。焦虑也是这样的：10分曾经体验过的最焦虑的体验情绪强度。1分是没有焦虑的情绪感受的感受。
你经常会碰到病人的情况是做量表的时候，病人说，现在自己的感受就是最糟糕的，就是10分，遇到这种情况，咨询师可以问：你现在的情绪感受是你在一生最感到最糟糕的时候吗？真的是这样的吗？要用疑问的语气来说。然后病人可能说，是6分吧。
对焦虑来说，相对比较容易。对惊恐障碍的人来说，可能糟糕一些，是10分的焦虑。
像这种焦虑、愤怒、沮丧，这样去评定的话，比较困难一些。病人需要多做一些练习学会去区分。
从理论上讲，我们改善了病人的这些想法，病人的情绪就会好转。但是，我们首先要教会病人如何来评估他的情绪，否则，无法评定他的情绪改善的变化。
下午的安排：第一，做情绪的监测练习90分钟。按表格情境、情绪、行为、感受的内容来进行。
能够用在自己的亲身经历上，每个人都用自己的亲身经历来进行。从精神分析的角度来说，有“自我体验”，认知行为治疗这叫做“自我应用”你要用在自己的身上进行练习。
可以在任何情境中，比如参加培训班，别人看我，我会焦虑。越是用在自己身上，这个学习越会有成效。
我们可以用在自己身上，团体可以讨论，然后做角色扮演。15分钟一节，焦点一定要在病人的想法上，15分钟能够谈到情绪监测上。然后做微观的连锁分析，不要问很长的病程，重点找到触发点。
老师讲解自己在两个小组中的观察与思考。美
现场提问1：微观连锁分析，有一个环节是来访者失去控制，如何来处理？
美方专家：刚才提问的这个问题，只是举的一个例子。人格冲突的连锁分析我们归纳为：刺激——想法——感受（内心冲突）——采取行动。这不个是在每个来访者身上都发生的。这是一个在边缘性人格障碍身上经常发生的，并不是所有的来访者身上都会出现失去控制的这一部分。这是涉及到人格障碍的。
现场提问2：困惑人际冲突是情景，然后产生情绪，感觉融合不进微观连锁分析之中的。是思维还是情绪分不开。在案例分析中，可以和情绪监测表结合来用。但不是简单的对应。在情绪的前面，整个状况是失控。可能有情绪、思维等成分，如果再多一点，可能还有行为。
美方专家：这只是一个原型或者模式。一般来说微观连锁分析需要我们去寻找模式，很重要的一个方面去寻找触发点（板机），有自动的反应，这个反应我们不知道一定是什么反应或者它有什么过程我们也不是很确定的，然后它到了终点。这仅仅是一个模型。并不是，在每每一个人身上都是这样的固定的。
现场提问3：有个人说话喜欢用否定句——比如不说：你去做什么，而说：你别做什么。我发现他说话这种方式，会给别人带来负面的情绪。从别人和自己的反应带会给自己带来负面情绪。也就是说，他看任何事物都是负性的。咨询师想帮助来访者改正，但不知道如何改正。可以用CBT吗？如何影响他的情绪变为正性的？
美方专家：你的这个问题可以联想到CBT的起源。CBT思想根源来自于欧洲古希腊时期。"Man is disturbed not by things, but by the views he takes of them."人们并非为事物本身烦恼，而是为他们自己对事物所持的想法而烦恼。古希腊禁欲主义埃皮克提图，他认为：令人类困惑的，往往是人类自己赋予事物的观念（信条），而不是事物本身。语言里面有语义，你的朋友讲了很多的不要，这样就会把很多不要等否定性的东西带给自己身上的。他承担了很多的不要。
关于行为改变，是明天讲课的内容。这位朋友想要改变这种“不要”，必须找到一种替代性的行为，讲话本身就是一种行为。他必须能够捕捉到自己的行为。他原先是自动的，他没有意识到自己的这个行为。他必须先自我评估、监测到自己否定的表达。然后用“行为实验”用不是来进行替代，然后通过改变行为，改变自己感受，其他的人的感受也可能会随之改变。
也可以从不同的角度来理解这个问题。从精神动力学来讲，他这种表达方式从哪儿来，为什么会这样。另外一个角度是我们可以先改变他这个行为，可能这个行为改变，不能解决所有的问题，但可能会带来积极的变化，这是CBT的思考。他需要更多的练习才能改变。
现场提问4：两个问题想问——CBT里面很多想法、行为都是一些关于我，我怎样怎样。当我们做第一个练习时，整个思维内容里面，不仅有针对我，还有针对别人、事情的评价，比如，他是怎么样一个人，某件事情怎么样怎么样。是不是我们要把这些针对着别人的、某事情的评价，转化成为关于我的内容？有没有这个必要？
美方专家：我们这些自动想法，有关于自己的，也有关于其他人的。如果是关于其他人的，其实质是讲我们讲的我们对别人的感知，还是我们如何看这个人，而不是那个人真的怎么样。
举一个例子来说明，焦虑病人，一起往前走，我们没有跟他指招呼，他会想——他讨厌我，他不喜欢我。
我们作为治疗师需要进行“引导性发现”——有什么事实能够保证他不喜欢你？有没有可能他正在思考他自己的问题？他根本没有注意到你。他不是今天很糟糕？他在想自己的事情没有跟你打招呼。
咨询师会挑战和质疑他的这样的感知是不是有足够的证据和事实。
现场提问5：自动思维的这种想法——“他不理我”——是否需要转化成为关于我的一个观点（我不好，他才不理我），在临床上，有没有这个必要？我不想知道如何来寻找证据来证明这个自动思维是错误的。我想知道，他对别人的评价，在CBT治疗中，是否需要转为评价自己的？
美方专家：两者之间其实是一回事。他的自动想法不是我们想转就能转的——他不喜欢我。我本身不好，这是一回事情的。针对着这个想法，工作就可以了，我们不需要就是一定要转到来访者对自我的评价上。
（一）
对抑郁症的认知行为治疗之前，我们要简单的强调：Beck的经典认知疗法有自动思维和核心信念两大类。自动思绪是指表层的，自发的心理想法。Beck的认知治疗是从自动想法深入到核心信念。核心信念是早期发展出来的另外的一个治疗图式。这些核心信念是无助啊、不可爱。大多数病人对此是没有意识的。咨询师通过一些技术来帮助病人去识别和改变这些信念。
核心信念是从成长阶段逐步发展出来的。《基础核心动力》归纳为两大类：一类是无助，一类是无助。
完整的、高阶的治疗会涉及到核心信念的矫正。这在下一轮的培训才会讲。
下面我们主要讨论的是认知行为方面的干预。
“行为激活”是指人们做一些事情，给生活提供一些结构。“行为安排”是指计划一些事情。我们通过“认知行为三角”知道，我们必须做一些事情能够改变我们的感受，必须有一种意愿去想做一些事情。这些事情为自己的生活创造了一种结构。
就像我们的培训一样，有一个结构，几点做什么，我们就就可以预测我们在什么时段做什么事情。这和到了某地什么都没有感觉不一样。
我们的行为大致可以归纳为四类：
第一类是日常的生活：工作、学习、洗衣服等等，是我们应该去做的事情。
第二类是带来愉快感的一些活动：娱乐、享受、爱好、看电视、读报等。这些活动目的性、目标性不是很强。
第三类是自我照料活动。包括吃东西、睡觉、锻炼身体、照顾自己心灵上的事情（信仰等）。
第四类是人际关系活动。和自己的家人、朋友在一起。
这只是一个普遍的分类，我们既可以享受娱乐也可以和家人在一起，这些活动都是交叉在一起的。我们这个分类只是一个大体分类。
我们评估病人的行为，我们必须评估这四个方面才能才能够知道病人的社会功能如何。
抑郁症的病人的兴趣丧失、情绪低落，是非常普遍的。娱乐、愉悦等活动、自我照料的活动，都停止了——没有娱乐和自我照料。
行为干预的首要、第一个原则：做事情。通过做事情建立生活结构。
我们在访谈第二个病人，病人出院时，治疗师认为病人出院会要建立生活结构。建立生活结构很重要，这样能够防止病人的病情复发。
我们用一句话来进行概括和总结：行为先于动机。
病人可能经常对我们说：“等我感觉好一些再做事情”这句话的问题在哪里？——病人可能需要等很长时间感觉好不起来。对抑郁症病人来说更加如此。所以，关键问题在于病人做一些事情，感觉也可能好起来的。
美方专家和病人一起工作，向病人解释“为什么行动对改变感觉很重要”。之所以重要是因为：病人会直观的感觉，当你做一些事情，你的感觉会好一起，生活会好一些。我们的干预是做行动的计划。我们的治疗原则是：做事情建立生活的结构。我们的治疗方法：通过行为安排。
我们的“行动计划”有很多方式。大家是否在手机上做日程安排？在美国通过日程、日历安排日程，所占比例很多。在很多商店，有卖大大小小的计划书，不管形式如何，这些都有共同的目的——组织你的时间，安排你的行程。
当然，你可以以自己的方式来帮助病人进行行程安排。老师会提供两个安排，大家可以找自己的方式来进行。
假设别人对自己提要求去治疗病人，如果只能选择一个方案的话，美
“行为安排”其实是一种生活方式，是病人如何组织自己的生活，是一种结构，他每天如何来生活。
有两种理论可以解释：第一种纯粹的行为主义的解释。如果改变行为，就是改变了环境和改变了情景，从一种状态到了另外一种状态，就改变了感受。
想法、行为、感受，这三角中，行为和感受、想法之间都是相互影响的。如果感觉好一些，我们就会做更多的活动。反过来，做更多的活动，我们的感觉也会更好一些。
操作性条件反射理论认为，感觉是强化，感觉好就会多做。
抑郁症的治疗，行为主义治疗，不考虑病人的想法，只考虑其行为的改变，这种方法叫做“行为激活”治疗。
前面是行为主义的看法。认知理论认为，如果改变了行为，引起来感受的改变，然后我们的想法也随之发生变化：我现在感觉好起来了，我应该更多的做这个行为。这会更多的提高自己的效率。能够把握和掌握自己的效能。改变想法，对行为也会是积极影响。
大家可能会问：为什么老师会相信这个理论？他并不认为这两者是分开的。这样的区分，只是学术上的争论。大多时候，它们都是同时起作用的。只是他们没有意识到如何起的作用。
在1996年，有一个经典的双盲的抑郁治疗。分为三种情况，一是采用“行为激活”干预，第二种是“行为激活”加上“情绪监测”的方法。第三种“行为激活”加上“情绪监测”的方法再加上处理“核心信念”的方法。
这个研究设计，主要是了研究“治疗因素分析”。“行为激活”在三种方法都存在。大家猜一下，哪种干预有最好的效果？
每位都是二十次的治疗，所以不存在立即效果和长远效果的区分，即评估效果不是问题。有的学员说，第一种好，第三种好的。样本的年龄都是20~60岁。核心信念是早期发展出来的，很难改变。
学员的治疗临床体会是：关注核心信念、自动思维，治疗到一定阶段，就没有办法往下走了。核心信念，有的时候，病人也知道了，但改变很困难。所以，“行为激活”行为改善，给人以“柳暗花明又一村”的感觉，从侧面来，感觉会更好一些。
学员回答：第三种治疗可能会更好一些。因为改变核心信念，是从根本上的改变，长久的来看，可能效果会好。
学员回答：这三种没有哪个好，哪一个不好的区分，都挺好的。治疗是一个循序渐进的过程。因为治疗的过程中，来访者开始进入治疗，如果感受比较好，他自己就慢慢的往下走了。这些治疗都需要从开始到结束的过程，没有更好的。
学员回答：结果是类似的。
学员回答：通过这次CBT的培训，我们掌握了一些基础的原则和观点。我想，因为都是研究的抑郁症病人，从“行为激活”改变了感觉，然后带动了想法，所以第一种。
学员回答：第一组病人。因为是抑郁症病人主要是让他行动起来，而且二十次治疗。如果用第二种、第三种，分散的机会比较多。当一种只有“行为激活”，持久有力，反复去刺激。所以，个人认为第一种会最有效、效果最好。
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学员回答：20次治疗抑郁症，综合考虑，第二种比较好。
学员回答：行为的改变，会带感觉和情绪的好转。所以做了“行为激活”，下面的情绪、认知都就做了。
最后一个学员：猜测，从效果上看，三种差异不大。但是，从防止复发的情况，第三种治疗更好。
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大家还要注意，这是从统计学来进行。两年的随访结果是，第一种比后面的两种效果要好。大家很惊讶这种结果。这个结果对Beck的治疗会感觉更加难受。
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这是要特别提醒大家注意的。
老师并不是全或无的人，“情绪监测”和“改变核心信念”，都是重要的。统计、研究并不能涵盖所有的变量。我们的来访者不是为统计而存在的。
大家注意，我们的CBT治疗是灵活性的治疗。我们的灵活性CBT是以证据为基础的治疗方法，“情绪监测”和“改变核心信念”证明这个有效的研究也很多、很多。
大家知道，在学术上“行为激活”、“情绪监测”和“改变核心信念”哪一个效果更好，它们之间会打架，但是，对我们的治疗实践而言，它们都是有效。我们需要根据自己的临床经验把这些治疗方法和病人的需要匹配起来，决定哪种方法是符合病人的需要。大家如果过于执著于某种治疗方案，比如执著于Beck的治疗方案：先做一些行动安排、然后做情绪监测，然后处理核心信念，如果咨询师严格这个方案，这些步骤和内容必须来做。
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给病人做“行为激活”的话，如果病人感觉没有任何意义，不愿意做，相反，病人对“情绪监测”特别感兴趣，那么，如果我们拘泥于步骤、程序，我们就会被卡住了。这种情况下，我们就放弃“行为激活”治疗，而采取“情绪监测”。
治疗师必须清楚自己的治疗目标，问病人——如何使自己的社会功能好起来。
接下来，我们来讨论一些细节——这适应所有的病人，无论是焦虑的还是抑郁的，结构帮助我们接纳和容纳情绪和感受，这是有意义的、有目的。建立了生活结构，有利于包容、接纳情绪。如果什么都不做，你就容易胡思乱想，让自己的情绪变得更加糟糕，无法承受。
这句话是最重要的一句话——焦虑和抑郁的病人做决定是基于自己的情绪来做决定的。“我现在感觉很糟糕，所以我做不了什么事情。等我感觉好起来，我再做事情”这就是基于情绪做决定的表现。
方案，我们帮助病人做一个生活安排，类似于日程表。比如，可以以一个周为单位来进行活动安排。实践活动1~9；也可以按照上、下午来划分；也可以按照时间点来划分。
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我们帮助病人来建立这样一个生活安排或计划，抑郁症病人其实是没有这个结构的。我们首先要评估病人的“基线”——病人目前的活动“基线”，然后以目前的“基线”为基础，增加病人一些活动，一些小的活动。对抑郁症的病人来说，老师要求他们做一件事情，这件事情是和原来的“基线”是不一样的，多做一件事情——最大化他们的成功，从一件小事情来做起，容易成功，减少来访者的失败。
抑郁症的病人，整天躺在床上，不下床。如果今天星期四、明天星期五，治疗师在星期五只安排一件事情，让来访者起床，出去做一件事情。有两点需要注意：第一，一定要简单，只要求病人做一件事情。我们帮助病人安排的是星期五的结构，我们可以预料到星期五，病人的情绪依然是不好的。我们跟病人说：我预料到你明天的情绪是不好的。但是，我还是希望你能够完成这件事情，尽管你感觉很糟糕。治疗师希望病人在这件事情上获得成功。
如果病人下一次回来治疗，我们可以说：你非常棒。你完成了。对我们有经验的治疗师，接受培训的人，最容易犯的错误是：安排的事情太多：早上一件事情、下午一件事情，晚上还有一件事情。病人可能只做了开始的一件，然后其他的时间就没有做。他会认为自己是个失败者。这东西看起来比较简单。有很多精神动力学老师看到会认为这样的认知行为治疗师比较傻。他们会问认知行为治疗师的治疗过程中哪里（精神动力学的过程主要是指移情和反移情的过程）治疗没有深度。美
病人寻求治疗师的帮助，其目的是改善其行为功能，
许多人都会认为这个很简单，但我们的咨询实践证明，这样是可行的，是正确的。美
对待情绪监测也是非常重要的。但如果病人失去了生活结构，咨询师必须优先考虑建立生活结构，然后才是认知的改变。
有一位病人，每个周到将自己的日程安排表发到老师的手机里。这是一个长程的病人，他自己能够非常清楚的意识到，如果没有生活结构化安排，自己的抑郁将会复发。这位病人在治疗抑郁症的过程中已经发生了变化。现在老师提供的康复期的支持，这病人的抑郁是具有生物学基础的，是内源性抑郁，是难治型的抑郁。在整个治疗过程中，有一个不变的内容就是：使用日常安排。这个病人自已也知道，如果他不进行安排生活结构，他的情绪就会沉落下来。
以上的内容是第三部分。
第四部分是开始整合。如果掌握了这些基本概念、观点，我们这部分就不会陌生。
第四部分的内容是改善病人的想法，从而改善病人的情绪，增加病人健康的行为；
改变病人的行为，改善病人的体验，增加积极的思考过程，增加病人的自我效能。如果能够改善想法、改善行为，也就能够改善自己和其他人之间保持联系的能力。关于复发的预防，病人要练习他所获得的东西以保持稳定。我们的精神科医生、或者与精神科医生一起工作的咨询师，必须评估那些通过药物来控制的生物学抑郁症。抑郁症的典型特征包括：负性思维、消极思维、担忧、自杀的倾向、关注自己不能控制的东西。
首先，你必须识别出病人思维方面的错误和思维。其次，你必须通过自己的临床判断，来决定哪些干预。另外，我们还要关注抑郁的连锁分析：宏观的、微观的。我们找到小的——引发抑郁的板机。
Beck的方法主要是情绪监测、想法记录。而美方老师认知的概念更加广泛，除了理解病人的想法，还关注认知功能、认知过程，即大脑的执行功能，观察病人是如何来加工、处理信息的过程。
另外一个，还有一个我们帮助病人来发现、处理行为模式。所谓的行为模式是指反复。
我们另外强调心理教育。这样帮助他们如何看待自己的疾病、思维过程，这也是帮助他们改善自己的认知的过程。
对抑郁症的病人来说，我们不可能直接帮助他们改善情绪和感受。只能改变其行为、想法来改善感受。
抑郁症病人的典型行为方面的特征：活动不足、缺乏活动，缺乏生活结构。还有一些回避行为、社会隔离。
行为的干预就是行为的激活和行为安排。我们认为，锻炼确实对抑郁病人来说有很重要的改善。另外，睡眠，是日常安排的一部分。
这是治疗的一个阶段安排，（第一阶段，第一次到第五次治疗）并且是灵活的——从评估、建立关系到各种技术的使用。要考虑三个方面：
第一，要观察、了解病人的生活结构。去给病人进行“行为激活”、日常安排。虽然这不是全部，但必须是优先考虑的因素。
第二，做一些认知方面的工作，进行连锁分析和情绪监测。美
也就是遵循：“行为激活”、日程安排、连锁分析、情绪监测的顺序。
认知行为三角是我们在最先要做的事情。因为后面的干预（“行为激活”、日程安排、连锁分析、情绪监测）都是建立在三角的基础上。所以，三角是最先要做的工作。
在做这些工作的时候，还要做一些支持性的治疗。就像案例中，病人的母亲去世，快速的进入到评估和干预，下次病人就不来了。因为，他会认为你对他的感受不是很敏感。这需要你的情景，根据与病人的关系来进行治疗。
提醒：真正的跟病人来进行工作，要一直不停的评估。根据这些评估，治疗师决定自己的做法——“行为激活”、情绪监测等。这需要根据情形来判断。
我们只是分了三个阶段，但是大家必须理解自己病人，根据必须根据病人的需要来决定自己的干预。永远要知道自己的目标在哪里，建立目标。
在分组练习中，病人做了什么、咨询师做了什么。注意他们各自的表现。
“行为激活”，重点放在评估日常行为的“基线”、行为活动安排表
（二）
美
第五天上午，简要谈焦虑症的治疗。
在下一阶段的培训，具体学习广泛性焦虑（非强迫性）治疗。下一阶段的学习，还要深入的学习核心信念的问题。
情绪监测和行为激活，是我们需要掌握好的技术。老师一些组已经讲了，现在需要每位在场的学员都能够听到，注意到。
不管病人是何种心理问题，咨询师都需要对病人进行评估，发现病人平时或者典型的一天的生活是什么样子的。这是一种评估。
大家在问病人平时一天通常是怎么过的，咨询师在倾听的时候，脑子里面应该自己去注意他，他日常的活动，包括——娱乐、自我照料，人际关系活动，有没有。不要尴尬的去一个一个的问，而是脑袋里面这些活动有没有都要清晰。
如果想做行为激活或者日程安排，你了解这个病人平时典型一天是怎么过的，然后再做行为干预。
在我们现实的治疗中，一般来说，是这样的一个过程：接触病人，开始评估，建立治疗关系，做认知行为分析，最后一步是干预。
我们的学习班，我们大家需要关注最后一步，干预。我们为了让大家进行练习，是人为的、模拟的。我们的学员基本上是从第一步开始进入不到干预这个层面。
我们接下来的角色扮演，十分钟左右演示。
来访者——小奇
咨询师——美方专家
咨询师：小奇，碰到什么困难了，从而使你来寻求帮助？
小奇：我今年读高三。我现在已经开学上两个月，但我只上了一个星期，后面的时间，我都在家。我现在在看心理医生，我晚上睡不着觉，白天上学的时候起不来，不管我的爸爸、妈妈怎么催促我。我们之间发生了很大的冲突，但是最后还是，我还是打死我也不起床。
咨询师：哇，你是怎么想的？
小奇：就是起不想。晚上我也想睡觉，但是就是睡不着。到了两三点才能入睡。中途到了四五醒才能入睡。也就好不容易睡着了，六点钟，他们又要叫我起床。我就特别愤怒、特别烦，我感觉特别痛苦。
咨询师：如果我晚上二、三点睡觉，然后早上。那么早就要被叫起床，我也很愤怒。
小奇：是啊，是啊，我妈就不这么想！
咨询师：为什么那么晚睡觉呢？
小奇：其实我九点多钟就上床了，但是，就是睡不着，
咨询师：所以，你努力去早点上床，但是就是睡不着。是这样吗？
小奇：是的。我爸爸前两天，在我睡觉之前，把我弄去做运动，我跑两个小时，累啊，简直我就要死掉了。确实睡的比较好一点。但是，我到了五六点钟，我还是醒不来。
咨询师：你为什么不愿意去学校呢？
小奇：去学校，整个人都是昏的啊。而且，刚刚开学的时候，我妈妈强行把我弄到学校去，我还是去了。我觉得我还是应该去的。去了以后，我的整个人都是昏的，因为我没有睡够啊。然后，我这个人，最想的、最喜欢的就是睡觉，但现在睡不够，你说我痛苦不痛苦？
咨询师：所以，你不去学校，你白天会睡觉。是吗？
小奇：是的。这样当我醒来，我很享受，也没有人管我。想上学就去，不想去学校就继续睡。睡到晚上，看看电视。最幸福的事情是躺在床上吃东西，看电视，想睡觉就睡觉。
咨询师：现在，我注意到，你每天的九点钟开始上床，然后二三点钟开始睡觉，然后睡到十二点钟开始爬起来。醒过来之后，你就东晃晃西晃晃，听起来蛮不错的。你喜欢这样的生活吗？
小奇：很好。但我们父母不让我。
咨询师：听起来，你不太愿意想去学校。
小奇：是的。
咨询师：所以，你在和父母做斗争。
小奇：然后他们现在不理我。他们让我吃药。
咨询师：你在服药？
小奇：是的。我在吃中药。我妈妈说，吃西药容易上瘾。
咨询师：那个药物对你有帮助吗？
小奇：不知道，反正我要吃。一天要吃好几大碗，好痛苦。如果不吃的话，我就必须上学。
咨询师：你愿意服用西药吗？
小奇：我不知道。
咨询师：你有一个问题。你知道问题在哪里吗？
小奇：我不知道。
咨询师：你现在多大了？
小奇：十五岁。
咨询师：所以，你有问题，像你这么大15岁的孩子，都会去学校。但是你不去。
小奇：在学校里，我会头昏沉沉的，我还肚子痛。
咨询师：你在家里面有没有头痛或者肚子痛？
小奇：没有。没有睡好就会痛。
咨询师：所以，你在家里面都睡觉？
小奇：就是睡不够，睡不到中午，我就会不舒服。
咨询师：如果你睡够了，你就会去学校？
小奇：是的。好的。
咨询师：如果我能够帮助你睡好，你愿意去学校吗？
小奇：我会试试看吧。
咨询师：我觉得你能够做好。另外，我感觉有些问题你还没有意识到——你和你父母之间的斗争可能让能不去学校了。
小奇：他们都不管我了。
咨询师：是的。你反复在说他们不管了。听到你说这个，我能够意识到这让你很难受。
小奇：当以前他们牵拉我去学校，以前，我爸还打我，比我现在还难受。我现在比以前感觉好一些。
咨询师：他们打你的时候，是因为你不去学校。有没有这种可能：他们这是在关心你？一点点可能？
小奇：我知道他们关心我。
咨询师：也许他们不能够理解对你来说这是真的特别困难。
小奇：我真的想睡觉，但是我就是睡不着。
咨询师：你吃饭怎么样？你吃饭规律吗？
小奇：好行。吃的不是太多。
咨询师：你的味口比以前差？
小奇：我睡不好觉，也没有味口了。
咨询师：你晚上会喝很多茶吗？
小奇：我喝开水。
咨询师：会喝酒吗？
小奇：不喝。
咨询师：现在看起来，你每天都三点钟睡觉，中午起来，那你这个问题就很难解决。所以，我们可以一起来看一下，你一般时候时间想去睡觉。
小奇：一般来说，九十点钟，我妈妈会让我去睡觉。
咨询师：那个时候，你感到困吗？
小奇：有点。
咨询师：你说，你妈妈让你去睡觉，你感到生气吗？
小奇：我习惯了。
咨询师：你以前没有这样的困难去学校、入睡，那个时候，你都是几点钟开始上床？
小奇：我那个时候也是九十点钟睡觉，那个时候我能够睡着，不像现在这样睡不着。
咨询师：你有没有想过，这两个过程之间有什么不同？你为同学关系感到很焦虑吗？
小奇：我没有感觉。我和同学的关系也比较好。那个女的同学讨厌他的
咨询师：你想，你敢？
小奇：是的。但是，
咨询师：有没有其他的行为让你担心不去学校？
小奇：担心还是有。名次啊、老师的脸色不好啊。虽然有一点这点东西，但是我爸爸、妈妈说，他们的不看重我的成绩。但是，我就是晚上睡不着。也就是说，最重要的问题就是我睡不着，如果我睡好了，我就去学校。
咨询师：很好。你做来访者做的很好。
你是我看到最难搞的来访者那个类型。
这个病人的情况比较复杂，但有他有三个方面帮助我们形成对案例的理解：
第一，这个病人的生活节奏完全的混乱的。他每天晚上三点钟睡觉，中午爬起来，这样的生活结构很能让他去学校。他的生活节奏是生活结构的方面的问题。
第二，他的父母问题。他和他父母有很大的冲突和挣扎、斗争。
第三，学校。
学校、父母、他的生活结构，这三方面的问题。老师并不清晰到底应该从哪方面开始。我们不能确定就是可以从生活结构来开始。
他必须去学校，这一点是肯定的。老师和病人将一起去寻找办法，让他的睡眠恢复到正常的轨道，帮助他回到学校里面去。
老师会跟病人详细讨论他在睡觉的情景，他会发生哪些具体的情况，可能会给病人一些建议，听听音乐，洗个热水澡，类似这样的设想。
病人中午才起床，这样病人就不能够去学校了。咨询师和病人可以协商：只有在周六、日的八点九点钟很艰难爬起来，也许这样病人周一就可以去学校了。
我们可以共情、肯定病人，这确实非常非常困难，对他来讲。但我们可以和病人一起努力来帮助病人取得成功。
我们再看一下学校这一部分，老师、同学让他很焦虑。我们可以做情绪监测，我们可以看一下，是什么东西让他这么焦虑。
老师会选择在学校一个特定的情景——老师的脸色不好看，然后做情绪监测。病人对老师的脸色不好看有什么样的想法和感受。
我们可以通过情绪监测来了解一下病人有哪些恐惧，咨询师感到病人在学校很多的恐惧。通过这情绪监测，我们可以了解到病人在学校里面这些恐惧和焦虑。
老师会逐步让病人来明白，这个病人似乎是用这种“回避行为”来处理自己的焦虑。我们用的情绪监测这个工具，让他明白，自己在用回避行为来处理自己的焦虑。我们必须帮助病人来如何进行情绪管理。能够用渐进的方式来处理自己的情绪，而不是用回避的行为。
第三部分，是关于他和他父母之间的关系。我们要获得更多的情况去了解他和他父母之间的关系。我们需要花时间去了解他和他父母之间的冲突。我们也会让病人理解，他通过付诸行动来对抗他父母让他去学校。这是一种可能性。咨询师可以让来访者理解：他不去学校，是一种付诸行动，这是来对付父母的手段。
下一个案例：
咨询师：你为什么过来？
来访者：最近这一两个月，我在家里面学德语，感到非常的烦。我就不想学。
咨询师：不想学。
来访者：我不想，但是两个月，我要去考试。
咨询师：多大年级？
来访者：25岁。
咨询师：为什么要学德语？
来访者：我想到德国去学习的。
咨询师：但是，你不想学德语。
来访者：开始我学的时候感觉还行。
咨询师：现在你不喜欢了。
来访者：不是不喜欢了。是很烦。看到学，就感觉烦，焦虑。因为马上就考试了。
咨询师：所以，你是想考的好，来这里是想让自己更好的学习？
来访者：如果可以学，考试能够考过去。
咨询师：好像你对去德国有很少的感受。
来访者：确实是。像我这样的人，在国内发展有限，像我很同学都到国外发展。我很羡慕他们。所以，我也想去。而且这个专业前景也不错。
咨询师：好像你并不是很有信心、很肯定。好像有些疑惑。
来访者：到现在为止，我就工作了几个月辞职了。我感觉到周围的人都可以做事，好像我自己什么都做不了。
咨询师：好像你去德国学习，是你应该做的事情，这样做让你感到很开心。
来访者：是的啊。我觉得如果我出去了，就不会像现在这样的。
咨询师：但是，你并不肯定。你内心有些担心和害怕。
来访者：我不确定我真的出去了我会怎么样。因为我现在在这里，人际关系就有问题。
咨询师：我无法替你做决定。但是我感到你现在进退两难。你担心去德国，但你不得不去参加考试。
来访者：是的。我想通过这个考试，然后去不去德国，我再做决定。而且，我开始有一个决定，参加考试，然后学习德语。那时候，我感觉这对我来说，并不是一件特别困难的事情。但是，现在我再去看，我感觉自己很难去学它。
咨询师：可能我对你帮助的计划是有两方面，首先一方面帮助你如何更好的学习，降低你的焦虑来帮助你学习。
另外一方面，你对自己的未来抱有很多疑惑、不确定性。
这是两件事情，但是我们都需要去关注它。因为这关系着你等德国以后是否有成功。我这样说对你有帮助吗？你能够理解吗？
来访者：我觉得我想要的不是这个。我想知道为什么我之前学德语行，而现在学德语学不行了。
咨询师：你想知道你为什么现在有这些困难。
来访者：对。
咨询师：当然，这其中有很多可能性。这其中之一是你现在有很多焦虑，而现在这种焦虑妨碍了你学习。
来访者：是的。为什么我会现在有什么焦虑呢？
咨询师：这是一个很好的问题，但我的回答会让你吃惊。你的考试是什么时间？
来访者：两个月之后。
咨询师：如果治疗能花时间来讨论你为什么在考试时会有焦虑，这可能不止两个月。所以，对你考试是没有帮助的。所以，比较现实的帮助是我们能够来帮助你处理现实的焦虑。能够让你来应付考试。如果你能够想知道为什么焦虑，我们可以为这个问题来考虑。
来访者：你的意思是我在克服自己的焦虑继续学习？我想告诉你的是我的现在，我很愿意去学习，但是看到书我就烦，想去玩游戏、上网啊。你可以让我拿着书的时候感觉好一点吗？
咨询师：也许可以做到这点。但是，你目标是想通过这次考试吗？
来访者：有一部分是的。但是我就不想这么焦虑。
咨询师：这是我们的计划。所以，我觉得你学习需要更加有结构化的计划。我感觉你现在的学习没有一个结构化的学习。我可以问一下，你现在这么焦虑，你自己是怎么理解的？你有自己的看法呢？
来访者：我就觉得我的生活我很不满意。我也不知道我是否出国后我就自己满意了。而且，我不知道为出国后的生活，我自己是否能够应付。我现在的生活，我已经这样而已。你说我学德语这么焦虑，那么我到德国生活会怎么样？
咨询师：是的。我也不能够预测你的将来。但是，如果你能够通过这次考试，你能够增加你的信心，也许有可能让你的生活变得更加美好。
来访者：是的。我在也想为什么我要参加这样考试而不出找一份工作。我的同龄人为什么都参加工作，而我为什么在家里面靠我的爸妈呢？
咨询师：我们暂停在这里。接下来，我们会
来访者：我想问老师一个问题：因为我们在小组实践做“行为激动”时很困难，因为这一个环节时，我们小组发现他的这个行为背后很复杂的原因。包括他的背景、成长经历啊、他现实的状况，他内心的冲突，我们都不清楚。我们做行为激活，我不知道是不是他的愿意。
咨询师：我们需要澄清一点：我们在小组是一个模拟是一个澄清，我们在小组中只是为了练技术，所以，你在现实中所做的治疗都是对的。在你报告的例子中，我们讲的“行为激活”主要是针对抑郁症的病人，而这个案例主要是针对一个焦虑的病人。焦虑的病人最主要是帮助他们设计一个结构。对像这样一个焦虑病人的时候，我们在做一个“活动安排”的时候，我们甚至可以在不知道他任何背景的情况下，我们可以做为开始。
认知治疗是关注病人“当前”。病人当下感到焦虑，学习有困难，对去德国感到犹豫不决。这样一个案例，对于CBT治疗来讲，病人的目标是通过一个考试。为了实现这个目标，我们必须关注当前的一个功能——如何来关注这个焦虑，通过这个考试。
如果当前不处理这个焦虑，就无法实现通过考试。这是病人的选择。如果病人不考虑当前的考试，只考虑将来的问题，这是病人的选择。这没有关系。我们关键看病人的目标是什么。如果病人就是考虑如何通过考试。病人有一个很大问题，我不知道将来要做什么。这他问题需要花时间去处理的。他处理当前的问题和他处理深层次的问题，这是两条轨道，这是一个很大问题。关键是他如何来选择。
咨询师接下来会了解病人的学习情况——他是怎么学习的，学习时间多长、什么时间开始学习，有没有一些东西会分散他的注意力。这是需要很细致的了解他的的学习状况。这样才能处理他明天、一个星期的焦虑状况。
老师在自己的门诊中帮助过很多有学习困难的病人。自己经常用的方法就是：先来和来访者一起研究如何能够安排自己20分钟学习时间。病人说，我要学习四个小时。但是，问题是你连20分钟的学习时间不能保证，你怎么能够连续学习4个小时？所以，他会根据病人的要求，先学习20分钟，然后休息一下，然后再学习20分钟，这样的安排能够使病人很快到学习中了。
来访者：那这样我确定是去考试，然后这样来学习，是不是我们可以做一点事情，然后做行为激活这一部分。
重新表述：这是一个演示，我们刚才停止了，没有做行为激活这一部分。
咨询师：你能告诉我通常的情况下，你的学习安排吗？
来访者：我大概每个周日都去上德语的口语课。然后其他的时间在家里面。早上学习两个小时，下午学习两个小时，晚上学习一个小时。
咨询师：你确实每天学习6（5）个小时吗？
来访者：我不是这样的。我刚刚讲，这个时间，我学习都是看看电视、上上网，然后学习一下。
咨询师：你在家里面学习？
来访者：是的。
咨询师：你说上午、下午、晚上各两个小时，那么上午你都是什么时间学习？
来访者：如果我能够起来话，有的时候，不能够保证。有的时候，玩网络游戏、看电影，是两三点钟睡觉，然后中午起来。
咨询师：我听起来是，你为了避免学习，总是晚上睡的很晚。这样看起来，你起来很晚，你只能在下午学习。所以，我们可以找到一种方法，让你不至于那么晚睡觉，然后早上起来很疲劳，在上午学习的这段时间。
来访者：可以啊。
咨询师：你想选择哪种方式？是早睡早起呢，还是晚睡下午休息，你选择哪种方式？
来访者：我想早睡早起。
咨询师：什么时间你去睡觉能够保证你早上十点钟开始学习？
来访者：12点钟。
咨询师：你在12点钟之前做什么呢？
来访者：玩游戏。
咨询师：问题是，一直玩游戏会让你感到刺激，会让你保持清晰。
来访者：而且欲罢不能。
咨询师：另外一方面，玩游戏能够保证你缓解焦虑。因为能够保证你分散注意力。
咨询师：有没有其他的方式能够帮助你缓解自己的紧张焦虑？比如听音乐、洗热水澡等放松的方式？
来访者：我突然想到一个办法，但是需要你配合。
来访者：比如我一个星期中，有四天可以早睡早起，然后三天可以玩游戏。有四天可以早睡早起我可以放一些钱在你那里，如果你完成了，你就付钱给我。如果没有，你就把钱留下。这样的话，我可以自己控制自己。如果什么都没有，控制自己很困难。
咨询师：这是一个很有创造性的办法，但是，我不太愿意以这种方式来开始。所以，你感觉到自己很无助，绝望。现在的问题是你必须做出决定、必须做出选择，你必须尝试做出改变自己的行为去帮助你的学习，这是你的选择，你必须做出这样的选择，这是不你真正的选择。
我们现在必须做出决定：你在十二点睡觉前必须停下来打游戏。然后我们在这一个小时中，我们必须找出放松的方法，而不是打游戏。因为打游戏会让你一直保持清醒。
接下来，我们可能更多的详细讨论如何来结束你这些选择性焦虑。另外，我们还需要重新建立起你的学习常规。现在的这种学习安排对你来说不起作用，对你来说不起作用。我们需要重新建立起对你来说有帮助的学习计划。
我们不能不停止下来。请做最后的评论或者感受。
来访者：这个时候，我感觉是可以停止的。我做来访者的时候，我获得了帮助。是因为当我要求你去配合我时，你却拒绝了我，我想到了，这是我自己的事情，我却把它交给你来处理。我突然发现这可能是我自己的事情，我需要去做我自己的事情。我有一种力量的感觉。我可以去安排我自己的事情，如果不成功，我可以去找你讨论。
咨询师：这也是我们治疗中最重要的时刻。精神分析会评论CBT总是在建议做某些事情，——事实上，不是这样的。咨询师只是帮助病人去做一个更好的决定。让病人负起对自己个人的责任。我们的技术，情绪监测、连锁分析、行为激活，这个技术只是帮助病人来提高功能，他们只是有机会来更好决定。
我们的现在学习阶段，只处理处理访者的自动思维，不处理核心信念。自动思维是指认知歪曲。我们通过自动思维的表格，如果做5次、10次、20次，自动思维的改变，会对核心信念产生影响。改变了自动思维，核心信念也会发生改变。
我们已经学了三种干预方式（情绪监测、连锁分析、行为激动）情绪监测改变想法，如果反复的、反复的不断的改变其想法，有利于核心信念的改变。
如果处理核心信念，病人还是会在生活中发现许多的证据：比如我是无能的、我是没有能力的，他会在生活中发现很多证据来证明自己的这个想法。如果处理来访者的核心信念，很多地方和精神动力学是重合的。大家知道这个核心信念是从小发展而来的，是潜藏的。核心信念和自动思维是两种不同的内容，一种表层的、浅层的，一种是深层的。
“他不喜欢我”这种想法不是“核心信念”这还是自动思维产生的想法。他的核心信念是“我不可爱”。当然，这两者其实不是绝然分开的，但主要是来访者描述出来的不一样。自动想法是自动、自发冒出来的。核心信念是人在幼儿，小时候产生的。自动想法是对应情境而产生的，而核心信念是永远呆在的。
两个问题要问：第一，我们做行为监测是否要聚焦到具体的事情上面？前面先找认知歪曲，后面给建议？
这是最好的办法。我们可以完全针对着一个具体的特殊的情境。有的小组在做练习的时候，不停的收集资料、生活事件，总是达不到做行为监测练习的目的。我们在做练习，
第一步，接触病人，收集信息。
第二步，评估
第三步，做行为监测、干预。
有的小组一直停留在第一步。
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