治疗师的阻抗

——（施琪嘉）

阻抗是弗洛伊德用来描述对抗治疗的力量，弗洛伊德这样描述到：

阻抗是作为一个临床概念，出现于弗洛伊德早期对其癔症患者“遗忘”的记忆进行探究的论著中。在精神分析产生自由联想技术以前，当弗洛伊德还只是使用催眠和“压力”技巧时，阻抗被认为是病人抵抗医生对其施加影响的一些东西。在治疗情景中，弗洛伊德将这些抵抗的意想视为对同一力量的反馈，它使得病人痛苦的记忆与意识相分离（压抑）并保持之。他论述道（1895）“就是这个精神力量…最初将致病的思想赶出自由联想之外，而现在抵抗它们再回到记忆中。癔症患者的‘不知道’实际上是‘不想去知道’，这个不想可以或多或少地意识到。因此，治疗师的任务就是穿过阻抗，进入自由联想。”（弗洛伊德，1895）

德国的一个心理治疗师阿尔夫.葛拉赫讲过：精神分析的实质就是处理移情与阻抗。作为治疗师，每当我们在治疗中感到不顺时，就会想到阻抗，如迟到、延期付费、无节制地赞美或诋毁治疗过程或治疗师等，甚至，包括治疗进展太顺，我们也会考虑是否出现了阻抗，比如治疗师希望听到病人讲梦，病人在以后的治疗中只呈现梦。

但在这儿，通常会将阻抗认为是来自病人一方，对治疗进程有阻碍的因素。1912年，针对接受精神分析病人阻抗的来源，弗洛伊德认为，应将之主要区分为移情阻抗和压抑阻抗。作为病人本身的心理结构，后者就是对抗意识到的痛苦或危险的冲动或记忆。在移情阻抗可以消失、甚至被移情性依恋（它加强了治疗依赖性）所替代时，压抑阻抗可认为是一种一直都存在的（尽管具有波动性）内部力量，它妨碍着治疗目的实施（《病人与分析师》，2004年译，上海科技出版社）。

实际的治疗中，来自治疗师的阻抗也值得考虑，它同样是影响治疗成功的很大的因素。

一个治疗时程长达三年之久的女性病人，最初的症状为学习时注意力不集中，人际关系不佳，学习不好因而导致家庭内关系紧张。治疗中发现病人有严重的早期创伤经历，家庭和社会资源匮乏、人际关系界限不清、甚至不能区分现实和内心世界的差别（但又非精神病人）。该病人的智力不仅不差，甚至可以说超常，在初中以前她的成绩在班上名列前茅，成绩的下降随着她症状的凸现而变得无可挽回地跌至谷底。每当受到来自过去创伤记忆的影响或受到情感低耐受性的影响时，她就表现的象一个少不更事的孩子：既无视社会的游戏规则、更表现得如一个低能儿—完全没有基本的理解力。

在我的治疗室中，她最开始给我的印象是个怯生生的小女孩，无助、完全需要外人的帮助，因此，我对她的照顾—就像她需要的那样—是父母式的，渐渐地，我感到，她的需要越来越多、要求愿望越来越强烈且与现实不合，如她说，你当我哥哥吧，你治疗完后是否可以陪我去逛街，你是否可以和我一起去买菜，一起回家做饭吃？开始，这种要求还限于在她的梦中表现出来，以后，她就赤裸裸地表示，她希望和治疗师形成恋爱的关系。为此，她嫉妒和仇恨治疗师身边的所有人：病人、学生、工作人员、家人，开始是女性，后来也包括男性。在这种治疗师几乎要放弃的治疗关系中，她退而求其次地想象：过去的帝王将相多好，他们可以后宫三千，旧社会多好，男人可以三妻四妾，我哪一点不好？也不争什么名分，为什么不要我？

治疗师在这种偏离治疗目标（处理创伤、建立界限、增强自我功能）的气氛中感到病人对治疗师的移情从父亲、哥哥、恋人、情人、丈夫的方向的转换，并感到强烈的被控制和被卷入感，因而将这种对治疗的阻抗视为一种无法医治的色情性移情而提出转诊，治疗态度也从处理移情反应转到讨论转诊、进而愤怒拒绝和病人讨论有关爱情的话题。

在经历了接近三年多的治疗后，病人已经恢复了工作，仍时有情绪不稳定的发作，仍会谈到她对治疗师的爱，她一直在作当心理医生的准备，参加各种心理学的学习，因为这样她就有机会当治疗师的学生了。就可以堂而皇之地接近治疗师并保持亲密关系了。

最近的半年治疗中，治疗师经常在治疗过程中沉默，这引起了病人的不满，她常常在治疗中指责治疗师不如刚开始治疗那样对她关心，指责治疗师不试图去真正理解她。病人又出现以前一样的症状，反复地说自己要离开治疗师（此前已经单方终止过治疗2次）。而且，她还出现选择性遗忘的症状：她感兴趣的话题，治疗师未满足她愿望的情景，她记得一清二楚，而治疗师在治疗时与她讨论的话题，她基本忘记，有时在治疗的过程中她出现头痛、走神。

每次，只要治疗师觉得她的讨论话题与爱治疗师有关，与想和治疗师保持密切关系有关就感到厌烦，或者沉默、或者提醒她：谈论她自己的事情，而不是讨论治疗师的事情；谈论她的问题，而非她的将来。治疗师常以拒绝的态度去对待该病人想讨论她学心理学的倾向。从专业的角度考虑这是病人阻抗的表现。

有半年的时间治疗师一直将治疗重点放在处理终止治疗的分离反应的话题上，病人也多次提到，她这次离开治疗师就不再回来。而治疗师说：好的治疗是可以一辈子留在病人的心里的，她也可在今后需要帮助时短期回来治疗。

在后期的治疗中，以往反复多次的情景再次出现，病人再次提起要当学生，与治疗师保持亲密关系的话题，而且，她又开始强调以前的治疗多么多么好。这次，治疗师未感到不适，开始与她讨论为何现在可以谈论这个以前十分敏感的话题。病人沉默了半晌，说：我突然明白了，其实，我们真正需要讨论的不是分离，我可以另外找一个象你一样负责的治疗师，但找不到你这个人，我已经从将你当我的父亲、哥哥、恋人、情人的角色转换到师生关系，我从真正想这样到控制自己停留在想象层面，从不敢说到敢于表达，而你一直拒绝谈论这种感情，用了冷漠、拒绝和讨论其他话题来回避，所以我对治疗感到不满意。

我突然明白，以前我所有关于病人阻抗的解释均来自自己对病人移情的阻抗，作为心理治疗师，每天要处理的就是与爱和恨有关的事，但谈爱对病人来说不容易，对治疗师来讲也不容易。由于病人早年缺乏爱，因此，找到爱的对象（以移情的方式、以治疗师为对象）后，就会表现为原始、无节制、零距离和带有吞噬性的对爱的渴望。由于缺乏界限，病人很容易将自己的情感投射在治疗师身上，并希望治疗师也有同样的感觉，因此，很容易受到挫败，并在极短的时间内由赞美、理想化转换到不满和魔鬼化。治疗师受到这种爱、爱情、父母、兄弟姐妹、妻子情人不分的情感的影响，特别是受到被吞噬、被控制的影响，去忙于处理自己被卷入的情感（投射认同），而可以偏离治疗的初衷。格罗夫及格林逊说得好：

“精神分析师采用错误的程序和不恰当的技术方式将引起阻抗。如果医生和病人都认识到和承认产生阻抗的原因，在治疗期间这些阻抗可能能够被解决。如果上述情况没有发生，这些阻抗可能导致治疗的失败或在虚假的基础上继续（Glover, 1955; Greenson,1967）。

其实，病人后来的表达中已经显示出治疗的效果，即有礼有节的界限和对界限清晰的表达，这也可以通过治疗师在后来涉及此话题并不感到十分敏感的反应来证明。一个著名的治疗师说过：病人的最大愿望不是成为治疗师的爱人就是成为治疗师，实现前一个愿望既不符合现实、也不符合专业要求（有些治疗师自以为迎合、满足了病人的要求就可以实现治疗目标—有些甚至是为了满足自己的欲望、利用病人的症状，这不仅违背了行规、也给病人造成了再次伤害）；而实现后一个愿望则是对个人、社会都可以接受的升华。很多经验表明，一旦病人获得足够强的自我功能，就会摆脱对治疗师的依赖，具有更大的独立性，虽然他们可能对治疗师本人—作为一种重要的客体—仍会有感情，可作为普通人，在经历了长时间的亲密关系后，谁没有这样的情感呢？

显然，来自治疗师的阻抗为拒绝对来自病人情感的接纳，即便病人已经能够界定情感的界限。分离虽然是治疗末期一定要面对的话题，可是在这个案例中，更需要面对的是对情感的接纳。