克恩伯格(Otto F. Kernberg)课程(下)

第五节 癔症性和边缘性人格障碍

癔症性和边缘性人格障碍

癔症性人格障碍的主要防御机制是压抑。边缘性人格障碍的主要防御机制是分裂。

癔症性人格障碍主要是固着于俄底浦斯期，以性压抑为主要特征的人格障碍。

边缘性人格障碍是固着于前俄底浦斯期，是以口欲期，主要防御机制是分裂。

女孩在幻想中受到了俄底浦斯期禁令的限制，将性压抑。癔症性人格障碍的女人就会选择一个虐待的男友。男友站在了“妈妈”的位置。癔症性人格障碍的女性不仅恋父，而且恋母，恋一个虐待自己的母亲。男友承担了其母亲和父亲双重情感要素。所以，男友可能像其父亲，也可能像其母亲。治疗就是去其压抑。

边缘性人格障碍，防御机制是分裂。好坏不能治整合。性格不稳定，一会儿好，一会坏。不使用分析和解释，而是稳定的人际关系。能保持其情感联系、稳定的出现在其生活中。

对性幻想不接纳——癔症性人格。离不开性。

边缘性人格障碍——极度的好、极度的坏。

在癔症性格障碍中，病理越严重，转换症状就越多见；而越接近神经症水平的癔症性人格，转换症状和解离症状就越轻。

转换症状——手（或其它器官）不能动了，但无生理症状；把心理压抑的性转换为其躯体症状来表现。

机制：先压抑再转移。

解离症状——突然间感觉自己分裂成为碎片。解离比转换常见。解离和分裂联系在一起。有一些前俄底浦斯期的创伤。

评估需要性幻想、性的方面。癔症性主要是父母对其性压抑的不接纳造成的。

小女孩的敏感，看到其父母的爱情动作——母亲说：忘记了——这就是压抑。

有无性压抑是最重要的判断癔症性标准。

另外，曾被诊断为癔症性精神病的，具有严重的释离症状或者精神病症状的来访者也表现出严重的人格困扰，这属于边缘性人格的症状。

边缘性人格障碍和精神病患者是有交叉的。

（一）女性癔病性人格

她们的情感表现经过控制的，而且具有社会适应的特点。

她们稍微显得有些紧张，是有意识在控制自己的身体与压抑自己的身体有关。目的是不要表现出性色彩。

边缘性人格障碍，是不加控制的表现出内心的碎片。

除非她们与她们有性或竞争方面激烈冲突的人在一起，否则她们对自己情感的控制一直存在。

癔症性人格障碍的人和另外一个优秀的女性在一起，嫉妒，竞争容易冲突。癔症性人格障碍，对男性是感兴趣的。

和这些有激烈冲突的人在一起，她们会发展出感情危机，但是她们能够从危机中恢复，过后也能现实的评价这些危机。

不控制自己的情感就是危机，会使自己的真实情感流露、性的愿望。

她们的认知能力是完好的，她们还能理解复杂的人类行为。

她们的共情能力很好。神经症状水平的癔症性的认知是完整的，而边缘性人格障碍的整合能力是有问题的。

在具有实际的或者象征性的性色彩的环境里，或者具有父母般角色的人身边，她们会表现出类似于婴儿般的退行行为。

性色彩的两重内容——正常的成年男女的性；小孩子的对家长的依赖。癔症性人格障碍也具有前俄底浦斯期性色彩。所以，他们会依恋。

在俄底浦斯期性被压抑就合固着于此。她们自身的退行，就会表现婴儿般表现。

她们依赖别人她们的评价。

别人的认可，她会认为有赞赏的行为。

在亲密关系中她们表现出像小孩一样的行为，但是在一般社会交往中她们表现出成熟的态度，这些是癔症性人格的主要特点。

像小孩子依恋父亲。男友具有父亲和母亲双重特点。在种退行，只有在亲密关系中存在。其它的社会方面正常。

具有癔症型人格的女性在心理上有对于性的禁令。

性的禁令——同性父母发出的对性的禁止。母亲本身不接纳性，也不接纳女儿的性。

她们的爱情具有三角关系的特点，她们只会爱上不在眼前的或者与其他女人有染的男人。

主要的固着点，是在俄底浦斯期。在二元关系向三元关系进行转化。在心理上固着俄底浦斯期，恋爱就会退行——我不难爱爸爸，妈妈会惩罚我的。经常会投射出：我不能爱，我不能得到父亲。所以，爱上得不到的男人。对爱情的幻想成份多。把幻想压抑下去。心理能量作为一种得不到的信念来支持自己。爱上父母般的男人，纠缠、不稳定、受伤害的特点。

她们的行为会导致男人性方面的反应，而这又被她们体验为侵犯性的和令人震惊的，然后她们会感到恐惧，引起自尊反应，并拒绝男人。

男人接受的信号是其性暗号，而只是压抑的外露。不完全的性诱惑，而更加重要的是一种依恋。与男人正常的性接近，她们会幻想为性侵犯。他们对性任何的表示，都会高敏感。

自我保护而拒绝男人，令男人感到困惑——明明是诱惑，但为什么不会接受。

癔症性人格的女性对于男人以及对于其他女人都是很有竞争力的。与男人竞争包含着恐惧和内心冲突，因为她们有意识和无意识对男人的自卑感。

潜意识中与母亲竞争父亲，所以与其他女性竞争。或者，在智力上竞争打败了。

“阴茎嫉妒”——类似于男性的阉割焦虑。自卑感——我不能够去得到男人。

自己退出竞争，不允许自己竞争成功，不允许展现魅力，自己会制造失败。

女性癔症型人格的几个亚型：服从型（经常是受虐）与竞争型。

竞争型陷入冲突中。虽然表面上有魅力，但实际上恐惧自己的性魅力。

俄底浦斯期的一位女儿，恋父，终身照顾终身不婚。“没有后代”——女性癔症患者的最大的特点——有了孩子是自己与父亲的孩子。

她们使用退行性的婴儿式行为来防御成人性关系激起的负罪感。一些这种女性臣服于施虐性男人，这是由于她们感到负罪，并以此作为性满足的一种方式。

不能和父亲发生性关系，所以采用儿童性欲行为——接吻、拥抱等。

通过受虐来代替自己内心的内疚。

她们只有在与理想化的、罗曼蒂克男人建立依赖关系中才能感到可以接受，但是在与男人和女人进行激烈竞争时，这种关系也容易转换成怀疑的、不信任的、固执的关系。

作为婴儿依赖男人——父母般的客体。

她们的依赖性只表现在少数非常紧密的关系中。

她们具有对他人深度卷入的特点，她们在承诺面前还是稳定的、忠诚的和信守承诺的。

共情比较好，但容易卷入。这种卷入，带有受虐的特点。

她们的认知是排除细节的，她们的注意力是有选择的，她们给人的感觉是形成一种印象的，但是不是准确的现象。

直觉少于感觉。给人印象是模糊的。

（二）男性癔症性人格

他们也表现为情感爆发，情绪化、冲动性和婴儿式行为，在亲密关系中的情感卷入，但是在一般社会环境中，保持适当的行为能力。

男性与女性癔症性人格具有许多相似点。恋爱的圣手。

男性癔症性人格分型：

1、表现为男性化癔症性人格的男人，他们要求独立，对女人有支配欲和优越感，当这些愿望不能被满足时表现出小孩子般的气愤。

他们被称为“阴茎自恋人格”

表面上看具有男性的特征，有男性化的动作、追求、事业，性格上也表现独立，但是要证明自己的男性特点。往往找服从型的女人，外表男性化，内心女性化。

他们标榜自己是大男人。与自恋性人格的区别——癔症性人格的内心的婴儿特征。

我的阴茎是最优秀的，是阉割焦虑。

支配女人。

2、具有诱惑性的，女性化的，具有婴儿般的性行为，双性恋的，像小孩般依赖女人的男性癔症性人格。或者具有男性的外表，但是依赖、像儿童般行为的男人，对于支配性的女人有依赖般的爱情关系。

依赖女人、依附女人。

在受虐中体验爱。

这两种分型的男性癔症性人格在潜意识里对于性关系感到负罪，并且都不能认同正常的成年男性性角色。

性无能的，是因为对性的负罪感。不能恋母，不能占有这样的女人。不如父亲、值得占有。

认同儿童、婴儿般感受。

（三）女性边缘性人格

她们与重要他人有不加分辨的关系，具有不成熟、自我中心的情感特点。她们过度认同他人，对他人投射出非现实的、幻想化注意力。她们对于理解自己和他人有困难，她们对于所有客体关系都具有儿童般的依赖特点。她们选择的配偶经常很不合适。

边缘性人格，没有共情的能力。

边缘性人格不是同时具有很强的自恋的特点，就高度的认同别人。

她们的现实具有非真实感。缺少社会适应能力。

癔症患者只有在亲密关系中有儿童般的依赖，而边缘性人格障碍则普遍表现出儿童般的依赖。

比起癔症性人格来，边缘性人格的依赖性和展览性和性的关系不是那么密切。边缘性人格残酷的使用性行为来表达展览性和依赖性的需要，她们具有更少的性禁令，更少压抑，而是使用解离的防御机制。她们经常有转换性别的幻想。她们与特定个体的个人际关系的病理程度与她们这个人亲密程度有关。

不压抑自己的性欲望。越在亲密关系中，表现出支离破碎的困难就越多。

女性边缘性人格经常有受虐倾向，但是他们的受虐并不紧密联系着性行为。她们表现出不合适的、严重的愤怒或者不可控制的愤怒和尖锐的情绪波动，经常有自杀幻想以便吸引关注和保证。她们经常撒谎，表现出反社会行为，但是她们吸引力被与反社会人格区分开。

隔一小段时间可有不可受自己控制的暴怒出现。因为她们无法控制自己内心的这种愤怒。

（四）男性边缘性人格

他们有认同上的困扰，客体关系的严重困扰，缺乏冲动控制，他们经常是双性恋的。有变态性行为，反社会的倾向，经常有躯体症状，他们对于助人职业有探索的倾向。对于所有的男性边缘性人格来说，与自恋性人格和反社会性人格障碍的鉴别诊断都是非常重要的。

内心的碎片是分裂的，所以认同谁有问题。

客体关系困扰——从小父母离异或被抛弃。

边缘性人格与施虐、受虐人格联系在一起。男性的边缘性人格障碍，对深入交往、互动感兴趣。

边缘性人格障碍，分裂比自恋性人格严重。自恋给人感觉冷淡。边缘性人格障碍给人大家是混乱。

临床过程与预后

女性癔症人格在成年晚期和老年会有所改善，而边缘性人格到晚年也没有改善，甚至会变得更糟糕。

癔症性人格用精神分析治疗效果很好。而边缘性人格对于精神分析治疗效果一般，而精神动力性或探索性治疗效果更好。

边缘性人格障碍，需要修通才能做好。没有很好的自我，整合比较难。

癔症的早年固着

女性阉割情结分类：愿望全部满足型和报复性

阉割焦虑、就是癔症俄底浦斯期的固着。

长不大是因为可以一直不用承受，服从性。报复性竞争性。

癔症性人格都有阉割焦虑，癔症性人格的过情还有：转移、情感风暴、情感与现实不匹配，认同问题。

Mamor：癔症有口欲期固着，有前性器期焦虑，表现出口欲期攻击性、依赖性和被动性。其口欲期冲突在于母婴关系的严重困扰。

癔症不仅有俄底浦斯期固着，在前俄底浦斯期也有口欲的固着。

另一些学者观点：癔症固着点在性禁期，对治疗师会产生神经症移情，她们的口欲期的退行是暂时性的和防御性的，是可以被解释的，而边缘性人格则是会产生部分客体移情。

癔症的固着点决定的移情的性质、程度。因为固着点就会决定退行的程度。

癔症性的人格解释就能解决问题。而边缘性人格障碍不能解释。因为自我太弱。

癔症性人格来自稳定的家庭，她们的家庭是有其诱惑性的，对女儿经常是性诱惑和过度刺激的行为结合。他们是权威性的，对女儿有性的幻想。在童年期父亲对女儿的诱惑到了青少年期变成了女儿的性禁令和对于爱情关系的回避。癔症性女儿的母亲往往是支配性和控制性的，希望通过女儿实现自己未完成的愿望。

父亲的恋女儿情结，变成为女儿的恋父。

父亲的恋童，可能会看自己女儿的身体，这是过度性刺激。会让女儿这儿会压抑避免自己受到伤害。回避父亲，回避所有的男性。

母亲既对女儿压抑，又希望女儿来展示自己的优秀。

家庭动力和文化因素

边缘性人格来访者来自有更多困扰的家庭，在母子关系中有更严重和慢性的冲突。他们的母亲经常有严重的人格障碍。

文化因素影响到一个行为是无意识内心冲突还是社会适应方面的问题。

诊断和鉴别诊断

癔症性人格障碍首先要与自恋性人格障碍相鉴别，这两种人格障碍都寻求关注，有展示性行为。主要区别在于对待客体关系的能力。自恋性人格缺乏这种能力在性关系中表现出不稳定和冷淡，而癔症性人格则表现出温暖和认可。

女性高智商癔症型人格障碍与强迫性人格障碍的鉴别，这些女性癔症的竞争力主要表现在智力上。

具有受虐特点的女性癔症人格与抑郁受虐人格的鉴别，抑郁受虐人格没有癔症人格那种突出的性冲突和性禁忌。

癔症就与性联系在一起。

癔症性、边缘性和自恋性人格的鉴别。

抑郁受虐人格和癔症性人格对于性方面的问题都是出于无意识的负罪感，她们在性关系中表现出受虐特点。

癔症性人格在感情关系中的理解力、分辨力和共情能力非常强，自恋人格则非常弱，而且自恋性人格障碍表现出高水平的防御。

自恋性人格障碍的人在坐姿紧张有表现的。

边缘性人格对性幻想的压抑和性禁忌不明显。

抑郁受虐人格、癔症性人格、边缘性人格、自恋性人格都会经常出现人格抑郁，但是其中的机制是不同的。

抑郁型人格是超我对自我的攻击。

癔症性人格的抑郁是我不能爱父亲，不能爱母亲。俄底浦斯期禁令。

边缘性人格是内心的碎片导致的，不能治整合、暴怒、痛苦。

自恋性人格是受虐与施虐引起的，缩小的自体表象。

关于治疗

癔症性人格障碍的治疗应选择精神分析心理治疗。

癔症性人格如果为轻微的神经症问题来求助，则可能除了解决症状缺乏深层成长动机。其中为性问题（比如性冷感）来求助的来访者对性治疗效果好。

癔症性人格如果出现时间不长的人格冲突，伴随出现转换症状，解离性体验，而去咨询精神科医生，则比较适合表达性或探索性心理治疗。

暗示治疗治标不治本。

如果癔症性人格来访者为小事求助但背后带有严重的精神病理，适合采取精神分析治疗。

癔症性人格在治疗早期就发生移情，同时对攻击性冲动有所防御，作为对俄底浦斯期冲突的防御，治疗师需要探索来访者否定性的移情因素。因为其中可能有性移情。

来访者在治疗通过相反的表现性移情。

边缘性人格在治疗适合采取表达性或探索性心理治疗的形式。

在癔症性与边缘性人格之间的情况适合采取精神分析和精神动力性治疗。可以在开始时采取探索性或动力性心理治疗，逐渐进入精神分析心理治疗。

边缘性人格障碍需要强大的自我作为自我的支撑，允许表达和探索一些。