克恩伯格(Otto F. Kernberg)课程 (中)

第三节 关于攻击性来访者的心理治疗

对于充满恨的来访者，在治疗中重要的是对解释性技术的运用

反移情的处理是重要的

有的治疗师认为，来访者如果充满了攻击性，咨询师应该充满爱意的包容。这样会让咨询师心理感觉不舒服，形成压抑，希望下一次咨询中这样的来访者不要来了。这就是如果对来访者的攻击只是听的结果。听是重要的接纳，但需要解释。

言语的解释是具有轻微的宣泄作用的，来坚定的说话，这不是攻击来访者。不是被来访者踩在脚底下，来访者可能会不被踩到脚底下，就是一种攻击。但正常的来看，这不是咨询师表达的攻击。所以对咨询师来说，解释是重要的。解释的这种攻击及背后动机。

来访者强烈的表达了愤怒，而咨询师就是倾听、理解、宽容，从咨询的作用来看，一般的来访者会不来再来的。他需要咨询师的强大，遇强则愈强。

咨询师的强，是通过解释性技术的强大，咨询师的反馈的解释需要他的攻击相匹配。如果咨询师充满希望、掌控的解释，不是攻击和损害来访者，这种解释是对他要求的满足，不是去挫伤他，也是咨询师在协调自己与自己的关系。不是把病人变为主导，自己变为配合者。咨询师作为主导地位来存在才能站在咨询师位置上。

拉康“父亲的名义”——父亲讲的，充满的理性的、智慧的、坚定的、分析的、能够接纳的，咨询师要把自己置于咨询师位置，来访者置于来访者的位置，保持好位置才能推动咨询进行。

咨询师不够自信与坚定，就站不住这个位置，来访者就会取而代之。充满恨的来访者就会取代咨询师对咨询师进行解释。

解释性是来访者的工具。

尤其是解释来访者在产生攻击性情感的同时感到的快乐

攻击是有快感的，不仅要说，你感觉到很愤怒，还要说你表达愤怒很有快感。

一位来访者哭了，咨询师说你感觉很痛苦。这不是完整的共情——你通过哭来表达，一种需要得到关注，如果这样理解了你自己，你感觉到快乐。

攻击性、恨、痛苦的表达，都是有快感的。宣泄是有快感的。

上一次咨询中来访者表现出一些疼痛，下一次咨询中，来访者表现为哭、情绪波动。这时候咨询师要看到其折磨自己，不仅是痛苦，而其这种痛苦在超乎其程度来表现，说明痛苦时感到咨询师的关注，是会感到一种快感。

来访者如果不做处理的话，会感觉到自己受到伤害。如果做了反应，意识是解释——这种攻击的背后还隐藏着一些哀伤、或者嫉妒。

反移情的处理是重要的。

咨询中，咨询师的不舒服就是反移情。咨询师不舒服的处理——找督导或者语言化：反移情是不能用语言来直接告诉来访者。对来访者坚定的说一些话。把自己的反移情用语言的解释处理掉。把自己的反移情做咨询的早期是不能直接说出来的，说出来了，就不能做来访者的一面镜子的。镜子的作用是来访者需要的。如果把反移情过早的说出来，来访者就不是从镜子里看到自己，而是看到来访者和咨询师的两个人的事情，这样打破了来访者对咨询师信任与安全感——来访者会认为咨询师的问题也卷入到其中，他不仅要面对自己还要面对咨询师的问题。而毕竟人家是交费的，而咨询师是带领工作的。

带有反社会特点的自恋来访者是攻击性情感是最明显的，他们仇恨从治疗师那里接受的、他们最需要的东西——对他们从不动摇的奉献。

自恋和反社会是相互联系的。自恋、恶性自恋、反社会人格。首先在做初始访谈评估时，就要看清楚来访者处于连续谱的哪个状态。对一些反社会人格障碍要充分考虑到自己的安全、能力水平。自恋的来访者可以接。反社会的人格障碍，一般不要接。

自恋是和受虐、施虐有关。自恋的人习惯去贬低、攻击外界的人。客体关系反转——感到外界的人在攻击和贬低自己。受虐感到被贬低，产生愤怒。恶性的自恋就会更加残暴一些。

自恋的人仇恨咨询师的奉献，他们就会嫉妒——他们不能做到这样，对治疗师进行攻击。面对这种攻击，咨询师不仅是接受，要把这种嫉妒用语言进行解释——这种攻击是因为咨询师的这种能力，这种奉献。

不要怕他攻击而去讨好他，这样位置不能站稳，而且不能起到阻止其攻击的目的，反而会让其攻击更加随意。攻击性很强，对人格障碍，解释很重要。

不要害怕攻击和愤怒的升高。他们害怕人际关系的亲密。退回去——来访者会理解受到攻击。所以，保持中立。在靠近与避免自己受到伤害中找到合适的位置点。

这些自恋来访者还含恨治疗师能够理解们和向他们传达理解的创造力。

自恋的人共情不好。治疗师可能会感到非常困惑，我这样和你共情，理解你，你还攻击我，这时候咨询师要注意两点：第一，站稳自己的位置，以父亲的名义。第二，语言化的解释。说出来——咨询师去理解你，你却感到愤怒，是不是嫉妒治疗师能够理解你的能力呢？当咨询师分析的时候，不会产生很严重的后果的。当如果咨询都这种解释真的是拿来进行攻击，这是不对的，是咨询师的潜意显示，是咨询师的自恋的倾向表现——两个自恋的人在一起，就会产生这样的局面。感到自己受到攻击，是带有边缘特点的咨询师。坚定自我，自我才能有力量。

治疗师可能感到被困扰，自己的努力被浪费，来访者对治疗师的努力缺乏感激，这些都会引起治疗师的反移情。

咨询师感觉自己说了很多，但没有用。治疗师如果认同了，否认了自己，就会难受。这样的来访者第一反应就是否定别人的思想。如果不否认而接受了，就相当于承认你高于他，这是他所不能容忍的。否定一次，就是把自己自尊给巩固了一次。咨询师不要往自己身上揽，不要自责，而是要通过理论认清！这些是来访者的问题，不要说出来，心理过程是需要的。

许多咨询师进入到这个行业，是渴望得到来访者的感激与感谢的。我这么好的帮助你，你感谢我。来访者不仅不感谢，还攻击与伤害，咨询师要认识到自己的自恋问题。

自恋性的来访者关注不到咨询师的感受。关注咨询师就会使自己受辱。

做咨询师特别喜欢做治疗，是有问题的。在咨询中，满足自己的心理需要，对病人是不公平的。没了满足就会受到失落。

治疗师可能的反移情模式：

由于治疗师感到无法和来访者建立情感联系，使治疗师在失望之余逃走。这时治疗师的平静是一种屈服，而却会被来访者理解为治疗师对自己的攻击和挑战。一种不易的平衡是通过满足来访者“寄生虫”式的性质的治疗关系来维持表面的友好关系。

逃走——在情感上抽离。治疗师主动和来访者建立情感关系，自恋性来访者就是不能和别人建立亲密关系。咨询师的尝试几次后，就放弃了。咨询师这时候的退缩，受到职业的约束，不能直接表达，在来访者则会理解为咨询师的施暴，来访者童年的客体关系中，他受到父母的自恋在攻击自己。这也是一种投射——自己想攻击咨询师，就会感受到咨询师攻击自己。

“寄生虫”关系是一种强迫性重复，不是一种治疗关系，是咨询师配合来访者完成一次的投射认同。如果咨询师将来访者的所有的攻击消化掉，这是投射认同的完成。

挫伤来访者的自恋——通过解释——对来访者来说，是正确的、有益的，要自己承担自己的情绪。把被动的、受虐的变成为主动、施虐的，不正确的咨询。善良和仁慈解决不了来访者的问题，需要咨询师站稳位置，坚定的解释。

治疗师可能和来访者共谋，通过分裂和防御机制，暂时把攻击性转移到别处，从而维持一种表面的友好关系。

在治疗过程中，咨询师和来访者一起说来访者的同事不好，或者一起说来访者的配偶不好。这样解决不了问题，而是将问题转移到咨询室以外的地方。

精神分析只分析咨询师和来访者的关系，而不是分析其它的内容。

不攻击咨询师，而攻击治疗室以外的关系，咨询师这样共谋了，要觉察——问来访者：在咨询室有没有这样的类似的事情发生？这样把咨询室外的拉回了咨询室。

咨询师要有承受攻击的能力，咨询师要和来访者“双缚”——语言信息和真实信息不一样，拉回到了咨询室的内容咨询师承受不了，还需要接受。来访者的攻击对待咨询师，咨询师也是人，咨询师需要修通。

有些受虐的治疗师可能会吸收来访者的攻击性，这些治疗师很明白发生什么，但是他们缺乏把来访者的这些见诸行动转化为解释的能力。而误认为可以通过爱来解释一切。

“爱来访者”——人本的一些思想治疗中，还要处理一些问题，“足够好的母亲”——只有爱没有严，是不对的。神经症症状还可能存在溺爱原因。只有爱，剪不断、理还乱，来访者需要承担自己的成长的责任。咨询师不要承担这份来访者症状的责任。享受咨询师的爱，就会形成“纠缠”。

解释是微弱的攻击，这是需要。咨询师需要处理好攻击性，把自动性的能力用在对来访者有益的方面。咨询师的爱、真爱不是解决问题的万能。适当的时候，严格一些，不需要产生内疚。

另一些治疗师则在反移情中把攻击性付诸行动，或者转诊来访者，或者逼来访者离开。

这样的咨询师一般的来说，也有些自恋。咨询师把攻击弹给来访者。来访者的攻击性没有释放的出口，是不好的。

咨询师承受不了这种攻击，就会转诊或逼走是抛弃来访者的表现。这需要在评估的阶段就搞清楚自己的能力。

即使是有经验的治疗师，在面对这些来访者时，也会经常在解决恨的问题和放手、退缩之间摇摆。一个妥协形成是治疗师在两次治疗之间给自己一些时间来喘息。

咨询师毕竟是人，解释或督导都解决不了问题，这是很正常的情况。治疗师不要把这样的攻击性的来访者排成在一起。

要诊断来访者反社会的移情和变态的移情。

反社会是恶性的自恋，还要注意是付诸行动来反社会。变态的移情——恋足，前俄底浦斯期。

在诊断过程中，就要诊断出严重程度，不要等移情出来，才说自己没有能力来处理。

要评估来访者对一切人际关系尤其是治疗关系的破坏，同时要清晰的意识到这种评估会使平静的移情关系转入偏执性的移情。在移情中会出现大量的恨。治疗师的正常超我和道德会被来访者体验为攻击。

咨询师与自恋来访者、边缘性来访者的关系，是一种破坏与坚守的拉锯。评估时要评估到对治疗关系的破坏程度。当讨论这种破坏性时，咨询就会转入到偏执性移情——我怎么会嫉妒？那是你的问题！正常的咨询师的表现，都会在来访者体会到攻击。对来访者来说，最正常的体验是把别人踩到脚底下，咨询师不要认同来访者这个观点。

来访者的偏执反应应该被理解为反社会移情，可以这样说：“你会把我这此话理解为攻击而不是帮助”。

让来访者理解：这是他这样理解的。你的理解是我在攻击你，不是帮助你。这句共情就已经足够了。不要说“但是，我是在帮助你”。加上这句是多余的，而且会激怒来访者的。不要故意用攻击来激惹来访者。

当移情从主要是反社会转为偏执模式时，治疗师要容忍这种移情而不是也付诸行动，要让来访者知道治疗师虽然看问题的方式和他不同，但是尊重暂时性的这种不同。

咨询师可能会被来访者激怒。咨询师能做的，要容忍这种移情的存在。

在反社会、偏执之后，严重自恋的来访者的下一步更高阶段把理想化的客体与破坏的客体相整合，这时来访者从偏执状态进入抑郁状态，感到内疚，开始考虑攻击性的后果，开始希望修复治疗关系。

来访者在治疗初期把迫害者投射到治疗师身上,产生愤怒。咨询师没有见自己的攻击见诸行动，后来，又把理想化的客体投射到咨询师身上。治疗师很好的接受了偏执性移情，并不强迫来访者接受自己是不对。来访者会感到治疗师是强大的。并且产生内疚。分裂症状的来访者很少认为自己是不对的。抑郁是一种内疚，是愤怒、攻击朝向自身。来访者的这种“抑郁”是进步的。来访者会修补、补偿治疗关系。

这时候，需要解释这个过程。过去的攻击是有可能造成对治疗师的伤害。偏执分裂期不会意识到治疗师是一个独立的人。

治疗师需要容忍、宽容来访者，知道问题是来访者带来的。不舒服的感受是包容的、处理的。能把自己的攻击性、控制性修通好了，自己就不会特别敏感。

肛欲期施虐的来访者比起前述严重来访者是健康的来访者。

神经症状来访者比反社会人格障碍的要轻

另外一个问题是反社会人格治疗的风险平评估和控制。

第四节 临床中常见的受虐现象

例如，道德受虐，它没有任何直接的性快感。

苛刻的道德观点约束自己。是超我的作用，超我指向自我的攻击性，这种攻击性是自我受虐。

道德受虐，没有和性联系在一起。但这指的是表面上没有，经过几百次精分后，道德受虐可能会扯上关系的。

又例如，努力工作，这包括着忍受痛苦。

工作狂，拼命的工作，不是仅是为了荣誉，还有一种体会受压迫的感觉。压迫，是在文化、社会允许的范围内，是可以接受的。森田的“顺其自然，为所当为”，用工作的压迫感来代替神经症的压迫感。工作代替症状来进行妥协。被症状所攻击，释放自身的攻击性。

施虐与受虐是性与攻击、爱与恨的共存。接受或给予攻击也是接受或给予爱。

非常喜欢别人爱，还是攻击。给予什么，是向外即攻击。给予爱中包含着攻击。丈夫爱妻子的方式如果是攻击性，和性联系在一起，容易形成性变态。如果不表现在性，是施虐行为的表现。

施虐与攻击的含义外，还有性的含义。受虐强迫的虐待自己，有快感。

神经症状在折磨自己的时候，不仅有痛苦，还有用症状来攻击自己，都有快感的。痛并快乐着。

施虐与受虐同时出现在一个身上，攻击别人是给别人爱的方式，攻击自己，接受别人给予自己的爱。有些来访者接近别人的方式就是攻击别人表现亲密，而攻击后又会产生内疚感，抑郁后再攻击到自己。

三种常见的人格障碍：神经症人格障碍、强迫性人格障碍、癔病性人格障碍。

人格结合与障碍之间不同。癔病性人格障碍以压抑为特点，对性的压抑。具有性色彩、诱惑性的动作为特征。

这三种人格障碍的共同点是：都有整合的自我认同，有一定的自我强度（能忍受焦虑、能控制冲动），有严厉的但成型的超我，能建立深入的分化良好的客体关系。

整合的自我认同——俄底浦斯期的自我认同了超我。孩子对同性的父母特点内摄进自己的内心，形成了超我，自我再认同超我。先把同性父母内化为自我的一部分，形成超我。

边缘性人格障碍的自我比较弱。神经症自我的自我有一定强度，因为已经形成了本我、自我、超我的人格成型的超我结构。

边缘性人格障碍的自我强度比较弱，就不能忍受焦虑。神经症、强迫症等，能忍受焦虑、控制冲动。

边缘性人格障碍来访者的客体关系不稳定、不协调的——抛弃被抛弃、自恋性人格障碍的不能与其他人之间有情感联系。

神经症人格障碍的来访者，能够与客体建立良好的关系，人格结构比较稳定有一定强调，自我与外界环境的关系的协调比较好，边界关系能处理好。

抑郁受虐人格障碍的特点：

第一，有超我

第二，过度依赖别人的支撑和爱、接纳

第三，难以表达攻击性

抑郁受虐人格障碍——工作兢兢业业，对内勤勤恳恳，在各种环境中，逆来顺受。

他们的超我是以道德的形式名义来攻击自身和别人，对外的攻击是愤怒，对内的攻击是抑郁。

这样的人需要被认可，不给予支撑就会抑郁。攻击指向自身，对自己的折磨，以道德的名义来进行。

他们是严肃、有良心、关注工作的表现和责任，非常可靠和可信赖，自我评价苛刻，为自己设立高标准，缺乏幽默感，有时对他人的判断很苛刻，当他们自己不能达到自己设立的高标准时，他们会陷入抑郁，他们寻找受苦的环境，并创造出让他们感到被贬低和被错误对待的环境。

内心对自己的要求严厉。自我理想的形象是高的。

难以容忍自己对别人的攻击，对他们的评价苛刻，而且以道德的尺度苛刻。对“应该”施暴。

个案：与妻子的互动——生病了，妻子给熬汤，他就说不用熬，妻子走了，他就认为妻子应该坚持这样做，结果没有做，自己感到自己可怜。

内心想得到关心，但表面上不接受，放弃了就感觉到自己内心的很可怜。

他们常感到负罪，这是因为他们对爱与需要的客体无意识的攻击性，如果客体不能达到他们的期望，他们会有过度的反应，他们经常感到对他人失望，他们还有一个特点是会对别人付出爱和感激。由于他们总觉得被反对、被错误对待，所以常常想使别人负罪，他们对别人要求很高，如果别人真的反对他们，他们会陷入抑郁，或者在亲密关系中发生严重的问题。

只要是人就有攻击性，这个类型的人把自己的攻击压抑下来，将攻击指向自身。在内疚中体会到对自己的深深的爱意——他们具有自恋的特点。

他们希望客体跟着他们的情感与思想走，而且不断的进行升级，他们就会失望。

他们与反社会的类型不同，他们经常付出爱和感激。

他们给别人制造内疚感。熬汤——丈夫拒绝妻子的熬汤，说不用了——想让别人负罪。他们制造别人犯错误，别人真的错误，他们受不了。如果没有客体了、没有了互动，没有人爱、认可的现实，也是他们承受不了的。

他们不能用语言表达攻击，而是变得抑郁，然后对别人对待他们的方式和他们自己的服从感到愤怒。

有愤怒但对自己愤怒——认为自己软弱等。攻击是人的本能，是需要宣泄的。不能正常的宣泄，就会受虐。

道德受虐，是由于俄底浦斯阶段的超我压力，以及对前俄底浦斯动力和受虐行为的压抑。从而受虐远离了婴儿期性欲的冲突。他们的受虐是由于俄底浦斯禁令。他们只有在受虐时才体验到快感。并常伴有神经症水平的受虐型性变态，如果只有道德感受虐而没有性变态，则常使道德受虐者与癔病性人格障碍走到一起。

超我与道德的结合，形成了对自己的压抑。残留了前俄底浦斯期的一些受虐待行为。前俄底浦斯期受虐，在成人期会投射出来——别人没有虐待他，但他感觉到自己受到虐待。

俄底浦斯期的超我为什么会被压抑——幻想父亲会惩罚我。父母刚生气，小孩子就说自己错了，这是自己害怕惩罚而是以受虐的形式来自己惩罚自己。受虐象征着父母惩罚了自己。

癔病性人格特点的表演性、外向。这会吸引抑郁受虐特点的人。

施虐受虐人格障碍的特点：

他们经常交替的对同一个客体表现出施虐与受虐，他们经常是边缘性人格障碍患者。他们经常体验到自己是他人攻击性的牺牲品。常常抱怨受到不良对待，对他们依赖的人发泄攻击性，是典型的“反对帮助者的抱怨者”，这些特点会导致他们工作的失败和亲密关系的问题。

他人并不一定攻击他，是他体验到攻击。形成的原因在小的时候，是养育者的某种牺牲品。长大后会投射出这种潜意识。

从小形成边缘性人格障碍—施虐、受虐人格结构特点，体验到自己是母亲攻击性牺牲品，所以长大后会找一位类似母亲的特点的女孩或者找其它稳定性的客体。即使不攻击他，他依然体验到受到攻击性。

“反对帮助者的抱怨者”——帮助者试图与他建立的关系，他就会把曾经受到的伤害投射到帮助者身上。

工作失败的原因——人际之间互动协调。

他们具有非常强的与别人建立深入关系的能力。

他们不停的施虐、受虐，是相互的不停的互动。

他们依赖那些施虐的、不诚实的和控制的客体，固着点在俄底浦斯和前俄底浦斯阶段。

被母亲伤害的小男孩，寻找帮助他的好客体是被迫的。在性和感受上他会找到和自己一样的人，甚至更加施虐、控制的人才能得到较好的相处关系。

边缘性人格障碍是前俄底浦斯期。前俄底浦斯原因在于他们的创伤很多，在前阶段的伤害固着的。

所恋的母亲对自己的伤害，俄底浦斯期对父亲的恐惧，二者交织在一起。害怕父亲、母亲的阉割恐惧。

他们的偏执和攻击性，都显示了超我运行的失败。

如果功能良好的超我，其攻击性能够消化。

人格结构的自我功能不强，超我和本我与自我的整合就会有问题。所以，经常发生暴怒。

自杀和自残

他们缺乏超我整合性，缺乏负罪感，属于边缘性人格结构。他们有很强的焦虑，有时有自残和冲动性自杀，发生这些行为时带着很大的愤怒，基本上没有抑郁。

人们往往的错误投射，自杀的人会很痛苦，痛不欲生才自杀，其实不完全这样。自杀或自残，有的时候是因为感受到焦虑和愤怒，而不是抑郁痛苦。

他们内心并不是真正的有负罪感，如果有了负罪感，是偏执分裂。

自杀和自残的分类：

婴儿式的人格障碍：他们有很强愤怒和一闪而过的抑郁，经常给他人带来负罪感。

他们自身的负罪不强，但经常让别人感觉有罪。

恶性自恋：其自杀多伴有施虐行为，自杀时对战胜对死亡的恐惧有胜利感，对别人的震憾有优越感。

美国枪击案：自己不害怕死亡。我这样做，你们都会害怕。我能控制死亡、施虐于别人。

这种自杀的行为是逐步升级的：首先感觉到别人的攻击、贬低等。然后施虐向外。

边缘性人格障碍与精神病的交界：自杀行为非常残酷。

精神病的潜质，不一定就是精神生活不正常。类似于幻觉与幻想做某些事情。

上述三类自杀者在疼痛同时有快感，他们的自杀行为具有攻击性，具有潜在的心理结构，缺乏超我，寻求权力，自治和对他人的不需要，他们破坏爱和关系、感激和感情。

潜在的心理结构就是指缺乏超我。超我功能其包含是约束攻击与愤怒的。我对你们有施虐的权利，我能控制自己的死亡，你们不能。你们即使不能关心我，我能自己实现的需要，不需要别人来协助我——我自残。危害自杀是愤怒的表达。

他们是否还能被算作受虐？

自己对自己的施虐。

以上所讲的受虐病理、超我越来越不整合，超我在受虐病理中所占比例越来越小，原始的攻击性越来越强。

超我不能整合，不受超我约束到愤怒指向自身。

病理性热恋综合症

Freud的观点：人们把热恋对象投射成为自我理想。

爱的水深火热、惊天动地的那种类型。

自己和自己谈恋爱，自己把自己作为理想的反自己。

超我——自我理想、道德、良心。超我的理想化自我是在俄底浦斯期理想化父母的形象。理想化的父母，好像具有自己理想化父母的特点，而不是对方与父母相似。

男孩的梦中情人——阿尼玛，男孩到了恋爱的年龄，会把阿尼玛内心的投射到女孩身上。阿妮姆斯——女性的内心的男性成份。其现在与童年在过去内化父母有关。

不回报主体的爱的爱情客体被抛弃后，会引起哀伤过程。

不强求、放弃后，会产生失恋——哀伤的感觉。哀伤的背后是哀悼。

爱虐性人格会被不负责任的客体吸引，这些客体很显然不会回应主体的爱。但这种情况要与受虐性性变态区分开来。

拒绝伤害、变化客体，受虐性人格会感到很痛苦。会引起哀伤的过程。满足了自己的受虐。在无意识中寻找受虐。

在爱情中，自恋性人格把自己作为世界上最伟大的承受者、伟大的受难者，或者最痛苦的牺牲者。

罗密欧与朱丽叶——在爱情的过程中，承受了无比痛苦，会感到自己的快乐。这种拯救是一种攻击，导致了自己的死亡。爱和攻击是一体的。

癔症性人格结构的女性只会爱上虐待她的男人。

癔症是于俄底浦斯期的问题，“我不应该爱爸爸、爱爸爸会遭受到惩罚”。爱男人就会受到惩罚。

在幻想中，母亲在惩罚她，长大会会爱上像母亲对待她一样的男人。会让这样的女性会一次次，寻求虐待与攻击性的男人。

程度上达不到受虐人格障碍的爱情事件，实际上属于正常。即使是受虐性人格，她们的优越感也只是局限于某个领域。

抑郁受虐人格障碍，这样做在道德上是正确的、伟大的。并不是所有的领域都会让其产生这种优越感。

受虐性来访者设法使关系不满意，实际上是因为对治疗师的俄底浦斯性幻想，并因此有负罪感。

负性治疗反应：在治疗一个阶段，治疗效果和治疗关系会退步，这是因为在治疗中的性幻想中负罪感。不能接受自己对治疗师的幻想。

在治疗中，发生的是一种语言层面上的事情。如果语言中出现了移情的反应，治疗者产生的性幻想、负罪感，害怕自己的幻想实现。所以对治疗关系的破坏。

如果女性来访者追求不可能的爱情，而她其他的关系都是自恋式的，那么她会经常在这种爱情中陷入抑郁，有的甚至自杀，或者否认自己已经被对方拒绝。

喜欢一个看不到的、和自己不接触的男性，但没有瓜葛，没有交流。女来访者在追求这种爱情，能满足自己的自恋。男性的拒绝会坚定她伟大的爱情不会遭受到拒绝而毁灭。

他拒绝我——是因为他有自己的原因，就继续抑郁。认为自己拥有某种品质，会陷于其中不可能自拔。

抑郁偏执化，是维护自己脆弱的自尊。

这样自恋式女性会经常创造一种被拒绝的情境，这样她们关于理想化男友的幻想就可以继续下去。

为了维持自己的幻想，来访者就会寻找痛苦。

在这种情况下，来访者投注的就不是自我理想，而是一个病理性的做作的自己，她们想要建立一种关系，在其中可以坚定来访者的做作，并且想要通过恋爱整合自己的做作性格。

投注的不是自我理想，而是投注自己的病理性自体。爱的是理想化的自己。爱你就像爱自己。

做作的自己投注于别人，通过自己来爱自己、认可自己，是通过一个中介来实现。其实这个过程中，与中介人物无关。可以把自己这部分投注于其身。

在这种情况下，来访者投注的就不是自我理想，而是一个病理性的做作的自己，她们想要建立一种关系，在其中可以坚定来访者的做作，并且想要通过恋爱整合自己的做作性格。

在此情况下，与理想化恋爱客体的关系反映了俄底浦斯时期的问题。理想化恋爱对象反映了俄底浦斯问题，高高在上，却被需要的施虐客体反映了前俄底浦斯期的问题。这反映了这类来访者自恋加受虐的性格。

俄底浦斯期的问题，理想化的防御机制。把父母的给予自己的好的感觉聚积在一起，把好点感觉同父母理想化结合在一起，形成超我。理想化的父母，就产生了理想化的孩子。

她需要别人，别人不需要她，就是一种爱虐与受虐的关系，

把理想自己投射出去，而自己作为阿妮姆斯而存在，会导致自恋问题。

受虐性行为和性变态

指的是通过受虐行为来获取性兴奋和勃起。

通过性来满足，不是指性格。

神经症水平的受虐性变态

他们通过性变态的方式获取性满足，是因为有一个严厉的超我。他们认同了另一方性别的自己，以及一个施虐性、惩罚性的客体。

性变态或多或少有一些异性化。性变态中男性比较多。他们的超我是特别严厉的——使自己受虐。“足”是惩罚性自我。认同了女性的攻击性、惩罚性、攻击。与强悍女性的走在一起。满足自己。

在受虐性变态中，常见的三角关系，他们只有当被强迫性观看在他的爱人与第三方的性关系时，他能获得性满足。

性变态经常有一个伙伴，但也可以没有。一个真实客体的有无，并不那么重要。

有的性变态会把自己捆起来，然后最镜子，在体验疼痛时，体验勃起。

性变态来访者经常产生意识的和无意识的幻想。

性变态来访者经常喜欢向别人描述性活动的细节，这种重复性、惩罚性的场景是为了释放焦虑，也是为了性满足的勃起。

性变态的幻想较多。性骚扰电话中经常描述性的细节。

他们可能会自杀、自残甚至导致死亡，他们属于边缘性人格结构。

有时候他们没有实际的自残行为，但是在性活动中有受虐模式的行为，伴有不经伪装的肛欲期、口欲期色彩的性活动，显示出一种初级的、前性器期的特点。

这样的来访者有一些共同点：

1.有攻击性冲动。

2.客体关系严重病理

3.前俄底浦斯期的冲突

4.缺乏超我的整合性，同时有性别认同的困惑、同性恋行为，并伴有受虐场景。

性变态，受虐与施虐转化速度快。所以有攻击性。

超我让一个人自己知道的性别。性变态中在心理中特别无意识中、情感上对性别有错位。

自残和自我牺牲的极端形式

自我阉割，作为一种宗教仪式，或者是作为向一个理想化的施虐客体的服从。

自我象征着一个施虐来对待自己。

这类来访者属于边缘性人格结构，经常是恶性自恋。

恶性自恋是属于边缘性人格障碍，体验为一种征服。

有的来访者还会咬或吞粘膜、指甲泥，对手指脚趾自残，或者对生殖器自残。

他们有的还会参加自毁、冲动性自杀、自残的小组。

他们自虐时仿佛获得了超越生死的胜利，他们预后往往不良。

受虐系统分类

边缘性人格障碍

1.施虐、受虐性人格障碍

2．伴有自毁及其它压抑特点的受虐性变态。

3.极端形式的自残和自我牺牲

神经症状水平的人格结构

1.抑郁受虐性人格障碍

2.受虐性热恋

3.受虐性性变态

边缘性人格结构

1.施虐受虐性人格障碍

2．伴有自毁及其他压抑特点的受虐性变态

3.极端形式的自残和自我牺牲

总结：

神经症水平的受虐，攻击性被植根于性欲当中。

第一大类的情况，攻击性也是性欲的表达。攻击性倾向于受虐。俄底浦斯期已经形成性欲，成熟的性欲，攻击性被整合到性欲当中。

边缘水平的受虐，性欲植根于攻击性当中。

边缘水平的，性欲伴随着对他人的攻击性当中。性正在向别人宣泄或施虐、受虐的成分。

在受虐的最深水平上，性欲已经让位给攻击性。

自残或自杀的过程中，性欲是通过攻击自身表达自己的。性欲已经不明显。

在前面讲的受虐的不同层次中，高层级的受虐现象伴随着高的超我整合，低层级的受虐现象伴随着低水平的超我病理。

超我的整合性与受虐程度联系在一起。

自我结构不管是神经症的还是边缘的，都涉及客体关系及其组成的幻想。

人都是生活在客体关系中，早年的客体关系决定了其幻想的内容。

性受虐狂可能具有一个整合的爱情关系。

性变态在道德方面与无关。

做作自我为特征的自恋与普通的自恋不同，投射的出去的不是自我理想而是做作的自我。

决定受虐病理的有很多方面，比如自我结构、客体关系、超我的发展，自恋的结构、婴儿性欲。

在神经症水平的道德受虐和受虐性变态中，主要起作用的俄底浦斯期阉割焦虑。在边缘水平的受虐现象，主要起作用的前俄底浦斯期攻击性。

口腔攻击、牙齿攻击、口腔受虐，是前俄底浦斯期攻击性表现。

边缘结构中自我毁灭，自我击败的现象，以及精神病人格，是否适于称为受虐？他们虽然有自我毁灭的行为，但是并不不感到疼痛。也没有道德受虐现象。

自我毁灭，没有疼痛感。疼痛感被快感替代。

Freud把受虐归结于死本能，但是科恩伯格认为受虐现象并不是一个实体。

所有神经症性格形成都有其自恋机制，在受虐和自恋之间没有严格的界限。

负性治疗反应：来访者把治疗师当作能够帮助他的好的客体时，来访者出现治疗退步的情况。

1、负罪感。特别是抑郁受虐性人格和受虐性变态，这是这类问题的最轻形式。

不配拥有健康、美好的生活。自己一旦好了，就感觉不正常。

2、对治疗师的嫉妒。见于自恋人格，以及施虐受虐性人格，他们潜意识对接受帮助感到负罪，对治疗师能免于破坏性，自毁性的潜力感到嫉妒。

3、破坏治疗师这个好的客体。这是最严重的形式。他们最初的爱的客体是破坏性的，所以，爱只能用破坏来表达。见于具有攻击性的受虐性变态。

小时候，接受父母对自己的养育就是破坏与攻击，但他心里中，爱一个人就是毁灭一个人。

受虐来访者的客体关系病理和超我发展

他们一旦能够认同受虐者，就会感到无限的权力和狂喜，从恐惧和痛苦和死亡中解脱，好像满足这种攻击性是与他人关系只唯一重要的事情。

如果外界是魔鬼，来访者可以逃脱做罪人，但却逃脱不了自己也是坏人，因为周围世界是坏的。

妈妈是坏的，自己就是坏的。

受虐病理最深处最核心的特点是有一个早期的施虐性超我迫害者。

来访者希望治疗师是坏的，以此防御他们对治疗师的攻击性。治疗师对于这种移情的解释是至关重要的。