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精神动力治疗笔记

——张天布

    1、做治疗首先第一步是要能看明白来访者的问题何在

　　2、先思考一下什么是精神分析？精神分析就是将潜意识的东西意识化，当然此过程是非常艰辛的，会遇到阻抗，更多阻抗通过防御机制体现，我们要有识别防御机制的能力，心理防御是用来处理内心冲突的，处理能力与自我心理功能是否强大有密切关系。

　　3、自我功能按由弱到强排列为：

　　精神病性（自恋型）、不成熟型、神经症型、成熟型（幽默、升华）

　　举例：合理化是给自己找台阶下的，有一些如和稀泥属于神经症型的；见诸行动型内心强大的人一般会很自信，那种动不动就发脾气的二楞子属于机能比较低下的。更严重的就会有迫害性妄想，属于精神病型的

 

 

 　　4、按照弗洛伊德的人格结构发展：

　　口欲期：如果建立好的话会形成信任安全的感觉，反之，则会不信任、不安全

　　肛欲期：严谨认真，爱争辩，强迫，抗上者，与权威争斗。适合搞科研

　　俄狄浦斯期：情感冲突，起伏大，妖、骚，适合演员

　　5、第二次发育：青春期：问题会重现或重建

　　方法：当下的问题。找出背后的原因（为什么内心不安），通过人际关系了解（父母、同学、老师）

　　应对方式：早期习得的习惯

　　精神分析治疗效果：通过当前的问题，寻找背后的原因，在此过程中症状就会慢慢缓解

　　6、自体心理学

　　健康的自恋：正气的、正直的、不卑不亢的、自信的、不张扬的

　　不健康的自恋：张扬、矫情、自大

　　6、1发展阶段：

　　最低阶段：镜映：要不停地得到反馈

　　中间阶段：理想化：背后有靠山，有理想客体的支撑，可以是自己的父亲或者是哥哥等，如果现实生活中没有这个理想客体，就可能会出现理想化幻想（eg我生父在中南海）

　　理想化自我：总是对自己不满意

　　较高阶段：孪生：结交朋友、在别人的身上获得自己的满足，能够志同道合

　　7、做治疗的第二步就是与人互动

　　7、1处理阻抗（困难）

　　7、2处理移情、反移情（情感互动）

　　7、3投射和认同

　　

　　案例1：

　　七医，温老师

　　小男孩，第一印象是萎靡不振，大连辞职回家待着，对原来的工作很喜欢，但因领导之间不和而辞职，在咨询过程中，每次都迟到，原因称睡眠不好，起不来。每次来的时候都会换一套衣服，干净整洁，其实家境是很一般的。上学期间，别的同学都上了大学，可是自己没有上大学，所以就很自卑，感觉很没面子，就想好好工作，能够争口气。想找个女朋友，好为家里减轻负担；父母已经离异，父亲喜欢酗酒，曾在家里打过其父亲。

　　治疗师：

　　1、很渴望问题能浮出水面，但总发现反复纠结于同一个问题，治疗师就开始不耐烦了

　　2、在与来访者沟通的时候，治疗师也是会容易游离的

　　分析：

　　1、问题要由表及里，逐层解决

　　1）我们可以问：A我们现在似乎不动，你认可吗？B你好像总是在谈论别人的事情，别人这么做了，对你有什么影响

　　2）治疗师的不舒服来源于自己的不清楚

　　3）对治疗师的不满，对父亲的不满，对领导的不满

　　4）问题突破口，父亲关系我们解决不了，领导关系我们也解决不了，我们能解决的是治疗师与来访者的关系。

　　与治疗师关系改善－与领导关系改善－与父亲关系改善

　　用不同于他父母的模式去对待来访者

　　也就是说当前我们能做的就是重新覆盖过去的经验，用新的方式，并寻找与“他”一致的情感反应

　　5）如果来访者不耐烦了，说明不认同当前的情感，产生阻抗，或者承受不了，无法面对，治疗师应该暂时先放下，即使现在坚持下去，也是解决不了问题的。

　　6）承接上一条，放下之后，转向积极阳光方面，让其能够接受的。

　　7）与父亲的关系：让其放手，认命，不要总是带着“爸爸”出门，工作

　　思路：知道你很孝顺 ；也很想帮助父亲；但现实中效果并不是很理想；期望换一个父亲；但现实是不可能的

　　2、咨询师的内疚感（反移情）

　　首先思考一下这是对方抛给你的，还是你自身产生的

　　3、咨询师的任务：呈现对过去的内心感受，而非挖掘过去事件

　　咨询设置：父亲、母亲、孩子三者的关系

 

　　治疗中的评估与改变：当来访者有能力改变的时候，自然会呈现问题。

 

　　案例2

　　治疗师先是治疗来访者的孩子，后来在来访者（之前由另一个治疗师咨询）的请求下，又治疗来访者，孩子来咨询的问题是人际关系问题；

　　来访者，40岁，老二，母已去世，从小叛逆，现在与同事、家人关系不合，本人在怀孕期间，发现父亲出轨，孩子在2岁时，来访者出轨，孩子9岁时，来访者与丈夫离婚，现在有两个选择：一个是同原来的丈夫重新和好，另一个是与现在的男朋友继续好下去，很矛盾，不知道如何选择。孩子现在与别人的关系也是不好的，还爱撒谎。

　　分析：

　　1、来访者界限模糊，没有自我，但还是渴望有自我，此类人称为“麻迷儿”独立性不够强，人际关系不够清晰。来访者给孩子又是一个哈哈镜，孩子不知道什么是谎言，有不确定感，不知道是按照现实去说，还是按照母亲的意愿去说，因为母亲让孩子感到母亲是不幸的，父亲是可恶的。孩子已经将母亲纳入自己的好的客体，父亲成为那个坏的客体。

　　2、咨询师：

　　咨询师应是个容器，这个容器有一定的边界，但边界要足够大，并且内部要有软包装，让其有一定的舒适感。

　　3、在孩子作为来访者咨询的时候，咨询师与家长的关系应如何保持？

　　事先跟家长进行商讨该问题，方法是：A给孩子咨询半个小时，然后给家长半个小时，进行家庭治疗，或者仅仅给孩子进行治疗，并将其纳入到设置中；B事先谈好只给孩子咨询，不谈家长，将其排出在设置之外（能实现吗？）

　　8、客体关系：

　　8、1客体定义：除我之外的，与我有关系的重要的人，可扩展到一个环境，一个事业；通常客体是个完整的整体，但对主体来说只是部分的，，这部分的意义要大于整体，如果主体接受的是部分的能力，则是幼稚的。

　　8、2客体对自体的影响：

　　发展阶段：开始是片段的分裂，不健全的人格，缺乏内心整合能力，认同的不完整（对自己迷茫、模糊）。一段时间之后有能力进行统合起来（健全的），好的和坏的结合体。

　　8、3克莱因（klein.M）归纳的儿童经历的两种分裂状态：

　　1）偏执分裂状态：执着，黑白分明，eg李逵，重要紧急时刻需要

　　2）抑郁（低郁）状态：有担待，稍显成熟

　　8、4 Faibarn：

　　好的客体：能给予充分的关爱和满足的客体

　　坏的客体：不能充分给予关爱和满足的客体

　　1）拒绝性客体：反原欲性反应，被否定或被蔑视

　　2）诱惑性客体：原欲兴奋性反应，被剥夺或被利用（客体需要）eg口蜜腹剑，当面正人君子，背后挖坑

　　8、5 Marler.M的三阶段（）

　　8、6认同的三层面：

　　1）意识层面的同意

　　2）内心中变得像那个人，那个给你留下深刻印象的人（爱or恨）

　　3）一个人构建自己内心有机体的过程  eg学习模仿后正合成自己的东西，重新组合（取其精华、去其糟粕）

　　9、神经症和人格障碍

　　神经症型   冲突　领悟式、潜意识意识化     给以解释 eg往心里去，易躯体化

　　人格障碍   缺陷     给予肯定、支持   容器的抱持     给以命名  eg偏执分裂，只要我舒服就好

　　解释：在各理论假设前提下，当成真理去告诉对方，并同时在意对方在此时此地的领悟，并传递理解（给以反馈）

　　命名：只说现象，不谈感受，让自己去变成一个大的容器，先包容进来，然后再慢慢地组合。eg 现象：你流泪了；感受：你伤心了

 

2012-3-4培训内容：

　　

1、防御：

　　1、1 长期处理理工科工作的人，会理性更强一些（我对象还是比较感性的呢，是不是年岁不够哦）

　　1、2 防御以不同的组合方式形成一定的性格

　　1、3 防御可避苦，抵御基本焦虑，提高抗焦虑能力

　　Eg：南辕北辙——反向形成；

　　一个咨询师成长经历：先要将理论知识打捞，然后积累临床经验，还要经历很长时间的自我分析三阶段。

 

　　案例3：

　　11岁，女，父母离异，父婚前与别人有过孩子，母亲经常在孩子面前诉苦。前来咨询，让咨询师帮孩子，担心因为这些事情而影响对孩子的情绪造成影响。

　　分析：1、将母亲设法尽量纳入到设置之中来

　　2、俄狄浦斯期的主要任务是建立正常的三角关系，而该孩子一直处于前俄狄浦斯期未建立起良好的三角关系，一直处于分裂状态，经过分析母亲也是处于分裂状态，同时伴有偏执，因为偏执分裂的同时性。

　　3、内容分析：妈妈在咨询师面前说了3遍“你给女儿保密，女儿跟我说不会对我保密的”

　　寓意：咨询师不能治的太好，这样会把女儿从妈妈身边抢走。

　　4、强迫性重复：妈妈将父亲的问题扔给女儿，妈妈又将女儿的问题扔给咨询师，咨询师又将问题扔给了现场。

 

2、投射性认同：

　　2、1属于人际互动中的一个模式、机制，可视为一种防御，也可看成是一种交流模式。

　　2、2咨询师还有个作用是陪伴，在来访者自身的能力还没有达到暴露问题的时机时，咨询师不应急着说话，也不做太多的解释，简单澄清一下即可。

　　2、3流程图

　　接受并按需求作出回应，eg一妻子说丈夫有外遇，结果真的有外遇了，然后说“你看果不其然吧，我这样对你是对的”

　　分析：

　　1）可提问方式：你这样做意味着什么，想干什么呢

　　2）热恋是好的客体的投射

　　3）太谦虚不好，将自己不好的一面投射进去

　　4）自我标榜型：将好的自体投射，是想去控制别人

　　5）投射与投射性认同是不成熟的人际关系

　　2、4投射性认同应注意的问题：

　　1）投射性认同是人际交流的一种常用模式，在潜意识中运作

　　2）它的前提是内心的分裂机制（好客体与坏客体已分化）

　　3）它的目的是想达到控制

　　4）往往在被投射性认同之后才能够被发现，注意应区分不是由患者引发的反移情（如何区分？）

　　5）治疗师想要打破僵局，可以用不同于患者原有的关系模式来处理患者的投射。

　　6）处理方式是在一定程度上接纳，或者暂时认同P投来的内容

　　7）治疗师要有容纳投射性认同的能力，在关系之间能够留下空间，允许模糊。

　　2、5投射性认同的分类：

　　依赖：表达持续无助

　　权利：控制或顺从

　　迎合：讨好（投射者）

　　情欲：欲望，eg小三，性本身就是一种关系

　　结果有两个：A接住了，这一机制发挥作用，成功了；B没接住就会产生愤怒、焦虑感

 

3、投射：

　　将自己内心不能接受的部分放出去（想法、感受、特质、行为等），并将之归咎于他人。Eg乖孩子内心是有负担的。

 

　　案例4

　　小周，21岁，呼吸浅快，农村人，人际关系不好，一个月没来后，又突然来了，想处理自卑，想找男朋友，自称自己记忆力差，脑袋不够协调，做了一个梦，梦见强光照的自己的眼睛都睁不开了。称小时候5、6岁时就开始自慰，觉得很丢人，因为这个从而导致自己的记忆力下降。几乎每次咨询到时间了还不愿意走，第四次来的时候带着一本心理医生杂志来的，说看这本书挺有用的，然后一直不停地在说，怨恨自己的妈妈。第五次的时候在路上告诉一个卖衣服的人说自己来看心理医生，对方说穿件漂亮衣服，打扮漂漂亮亮就好了，还省钱，也把看心理医生这件事告诉了同事，同事也说没用，之前在老家曾找过巫师治病。

　　分析：

　　1、部分符合精神分裂特征，如自制力不够强，说别人在说他的坏话（幻觉妄想）但又不完全符合，可否怀疑为分裂样人格

　　2、心理功能幼稚，看是否属于口欲期，关系的自闭阶段（四周左右，到四个月左右达到共生阶段），梦显示了关系并没有得到任何的链接，非常孤独。

　　3、没有边界的敞开（跟任何人都说自己受咨询的事）说明没有经历共生、分裂阶段

　　4、心理咨询师仿佛是考古学家，如画家般，随着咨询的进行，开始画大体线条，然后一点儿点儿充实起来，但总会有空缺的地方。

　　5、像案例中的这类人需要点儿鼓励、支持，而非领悟，采取抱持性态度

　　6、心理动力取向治疗原则：治疗师扮演一个足够好的客体

 

4、移情、反移情——处理治疗关系

　　4、1 治疗联盟（working alliance）：双方从意识层面都愿意服从合约，又称工作联盟

　　1）非神经症性的、理性的、合理的和谐关系

　　2）治疗师容器越强，接纳的来访者更多，但也不能过强，这样就对自己不厚道了

　　3）设置（setting）地点固定，陈设简单（中性化），背景尽量的一致，将一些小动作在同一背景下可能会呈现出来（eg始终坐在同一个沙发上）

　　4）时间稳定，频率可相应地进行调整

　　5）费用或多或少都要收取

　　6）如果是电话，尽可能控制在3、5分钟之内，不能过长

　　4、2移情（transference）

　　1）Freud 1895年定义为一种错误的联系

　　2）不由治疗师操控，而是来访者。治疗过程，一般先诱发正性移情，强化信任感，然后表达负性，帮其解决困难，也有可能会发生反向形成（eg因爱而生恨）

　　4、3移情神经症（1911）当移情发生时，患者症状消失了。（还没怎么治疗，好大半了）

　　4、4现代移情观念：将所有包含了过去的经验和现在新的体验都呈现在意识层面上。

　　4、5情欲性移情：正性移情，自己知道是幻想的，不切实际的——让其自己感受

　　色情性移情：妄想性的，病理性移情，偏执的eg治疗师开始扮演爸爸的角色，来访者认定“你就是”。

　　4、6移情识别：

　　1）在治疗场景中

　　2）通过现实生活中的人际关系

　　3）内心内化的早年重要关系

　　4、7反移情（counter transference）也是阻抗的一种。