文 | Barbara Boik

Anna Goodwin

尽管我们相信沙游是一种非常有效的治疗技术，并且希望每个个案都能通过沙游得到冶疗，然而在有些情况下，我们必须推迟使用，甚至不使用沙游。正如前面几章提到的，只有个案具有治疗动机、能够自我反省并且愿意进行沙游怡疗时，沙游的治疗效果才最为显著。大多数个案都符合这些条件。同时，我们和沙游领域的其他工作者都发现，只有个案同意进行沙游，沙游治疗才会对其有效。然而，沙游治疗对有些人并不适用，没有疗效，甚至具有伤害性。个案对沙游的态度、个人的发展阶段、目前的情绪状态，个性类型、自我力量以及对环境的要求，都影响着你对沙游治疗方法的选择。

你所治疗的某些个案可能会从沙游中获益，但是要让他们同意进行沙游通常需要话费一些时间。当个案进入工作坊时，观察他们的言谈举止；当你提出将沙游作为一种治疗干预手段时，注意他们的反应，留意他们的态度，你可以从中得到一些暗示和线索。当你提议使用沙游时，如果个案做出了消极的语言反应，甚至想避开沙盘，或身体紧张，或面露不悦之色，这时你要让他们明白，你并不是非要让他们进行沙游。告诉他们，无论何时，一旦他们改变了主意想要尝试沙游，请告诉你。如果你的个案对沙游非常抵触，不要勉强个案。正如我们在前面讲到的，即便你认为沙游对个案会有很大帮助，如果个案感到不舒服，或表现出对沙游的抵触情绪，你应该尊重他的感觉，容许他自己选择。

抵触情绪的产生往往是因为个案不希望把自己“弄脏”，或认为沙游是儿童的游戏，不适用于青少年和成人。还有一些抵触者具有高度的理性和理智，但正如我们在第1章中所说，沙游对于这些人也会有斯帮助。个案抵触沙游的理由有很多。例如，里思·梅纳赫写道:“这些‘高度理性’的人大多认为沙游‘太幼稚’，‘太不科学’，因而拒绝沙游。”当你们建立起信任后，你可以再次提出沙游建议。我们发现，一旦个案同意进行沙游，他们的抵触态度就会消失。

有时，抵触情绪来源于内心深处的无能感或者说完美主义倾向，担心言语失控，害怕所提示的未知事物带来的压力。我想起一位我们治疗过的一个个案。莎利，五十多岁，艺术家。接受了8个月左右的治疗。她来治疗是想解决几个问题:创作灵感阻塞、对现有关系不满、自尊心不强，以及完美主义倾向。当我们提出沙游时，她显得犹豫不决，并离开了沙盘。几个月的治疗都没有涉及沙游。一次会谈中，我们觉得沙游治疗会特别有效，就建议她创建自己的沙世界。她回绝了，但表示愿意在下周会谈中创建沙世界。我们觉得她显然还有些抵触情绪，因而没有再次提议。在此后的三次会谈结束阶段，她都谈到了还未进行的沙游，在接下来的会谈刚开始，她报告说一直在思考逃避沙游的原因。她认识到，沙游会把她带到童年的状态，那时，她一直害怕父亲的评判。她觉得在父亲眼中，任何事她都做不好。尽管如此。那次会谈中，她还是决定要创建沙世界这时，她不再抑制自己，尽情嬉戏，发挥创造才能。到了拍照时间，她自己先拍了照，然后也答应让我们拍一张。当我们问她想让我们从哪个角度拍照时，她想了一会儿，钻到沙盘桌的下面，摆出一个造型，做出仿佛举起整个世界的姿态。她微笑着，充满了自信。假如当初在她自己决定创建沙世界之前，我们就鼓励她进行沙游的话，不知道她还能否赋予其内在的儿童天性力量，迈向更大的自我接纳。

有时，你所治疗的个案非常喜欢玩沙游，但却给你制造了不少麻烦。（除非你喜欢清理沙子、观看个案吃沙子或爬到沙盘上，或是愿意在两次会谈间忙得不亦乐乎，）正如第2章中提到的，有些个案可能会因为架子上摆放了过多的物件而受到过度刺激。这种情况对于注意力不集中或多动的儿童尤为常见。必须要考虑到个案的个人发展或成热阶段。那些年龄太小（两岁半以下）、身心不成熟以及容易受到过度刺激的儿童，若无特殊考虑，并不适合进行沙游。他们的心智能力和运劝技巧还没有得到充分足够的发展，还不能把沙子保持在沙盘之内而不乱撒，编造故事或是用手操控小物件。有时，他们会推掉架子上的很多物件，乱扔沙子或吃沙子，或是把物件放到嘴里。有的儿童还想爬到沙盘上。看起来，这些个案需要的是在沙盘上亲身体验。实地体验，而不是使用象征性的物件假设体验。一个儿童，不管多大，只要有上述行为，可能就需要使用其他干预方式，直到他掌握了沙游的技巧，并且能够遵守沙游必要的限制。

如果个案容易分神，或容易受到过度刺激，可以只展示出物件中的一小部分。如具个案有能力创作沙世界，但需要更大的空间，或喜欢扔沙子，让他们在地板上或比沙盘大些的纤维板上创建沙世界。如果他们的行为暗示出他们需要舒适，你可以抚慰他，给他以支持，或是提供一个安全的地方让他藏起来（如，一个大箱子，用毯子搭造的洞，或是桌子下面的一处空地）。如果沙游治疗无法在诊疗室进行，而你恰好有个大沙箱，可以让个案在沙箱里随意玩耍。对于那些需要进行大量的运动，或者希望尽量少地受到限制的个案（例如，想要扔沙子或是以往活动受到限制的个案），可以使用大沙箱，进行户外活动或室内游戏，来替代沙盘游戏。有些个案，由于沙游的限制条件，还不能进行沙游。举个例子，一个3岁的男孩，生活在寄养的家庭，被沙游所深深吸引。几次沙游体验后，我们认识到，沙游对于他来说限制太多了，我们的劳动强度太大。他总是把沙子弄到沙盘外面，因而我们在下个个案到来之前，总要进行大量的清理工作。我们发现，如果让他在40英寸*40英寸的纤维板上创造沙世界，让他在诊疗所中更活跃地玩耍，或是让他在附近公园的户外沙箱里玩耍，治疗效果都很好。

我们同意德·多美尼科的观点。她认为，沙游对于治疗发展障碍儿童是无效的，也不适当。她说：“如果儿童只对换沙盘作了简单的应用，说明他们可能需要进行另外一种活动”她还说:“因为他们缺乏人在出生后的头两年中要发展了的体验，他们尚无法从沙盘的限制，沙子的本质以及操作或配置小的象征性物件中获益。”她在研究中发现，在经过了一段时闻的替代性游戏以后孩子们就能够更加有效地利用沙游了。诺哈曼·波姆曾使用沙游治疗了大量的具有发展障碍的个案。对成人和儿童进行成熟性的干预非常重要。我们发现，有发展障碍的成人同样是以不成熟的方式去接触沙盘。

如同需要考虑个案的成熟水平一样，你也必须注意到个案的悄绪状态。如果个案进入治疗室时情绪高涨或经历过旺。看上去需要释放（如愤怒、挫败感），他就可能需要一个较大的空间，进行更多的活动，受到尽里少的限制。如果这正好与你的观念吻合，那就为个案提供能够进行大量的大幅度肢体活动的机会我们发现拳击袋、飞镖板（没有尖利的边角）和粘土都有助于个案释放情绪和解决问题，并能防止沙子散落在沙盘外面。如果没有这些材料或觉得不太适用，我们会使用格式塔的双椅技术、视觉化技术、艺术治疗、写信治疗法，等等。尤其是针对青少年和成人。

虽然我们认为大多数性格类型的个案都能从沙游中获益，但是对于某些个案来说，沙游是没有疗效的。我们发现，如果个案有强迫性人格特质或行为，就很难以非常有意义的方式去使用沙游，虽然他们也可能从这种治疗中得到一些好处。正同里思·梅纳赫所说:“如果强迫性成为了一种仪式时，可以尝试沙游，但效果可能微乎其微。它常常变成了另一种防卫性的仪式，增加了患者的仪式内容.虽然沙游可以不必使用语言就揭示出强迫性心理的某些投射，但是这往往发生在儿童强迫症患者（也包括孤独症患者）身上，而不是发生在成人患者身上”治疗师往往难以使用沙游对孤独往儿童进行冶疗，因为治疗师很难忍受个案不断拖延，惯性重复和缺乏建设性的沙游戏。尽管如此，沙游治疗师索希·倍雷和布莱德威·威勒还是研究发展出新的方法来帮助有依恋问题的儿童，例如，孤独症。如果你想用沙游治疗患有强迫症的个案，可以尝试使用指导性沙盘（例如，次人格整合），你的指导可能会使游戏产生有意义的模式转变，从而打破原有的防卫性仪式。

就像深度探究无意义的其他治疗方式，（例如，艺术疗法、视觉化疗法和催眠法）一样，对于某些个案，使用沙游是存在一定风险的。我们发现，如果个案自我力量纤弱，例如，患有精神病、精神分裂症，边缘化人格以及严重的人格分离，沙游就可能是破坏性的，除非个案处在一个可控制的环境中（如正在住院），在那里，一旦个案出现退行或是精神错乱仍可得到保护。此外，对于那些因干预引起退行而出现严重分离倾向的个案，尤其是那些有自杀或自残倾向、没有能力自我照顾或是没有适当支持系统的个案，最好不要使用沙游。边缘性人格或处在神经病发病前状态的个案，可能会很脆弱。极易遭到无意识的‘淹没’，一旦自我控制受到任何限制，就会立即感受到威胁”。(温里布)里思·梅纳赫说过，边缘性精神病个案“可能因为发现一只玩具蜘蛛或是巨蟒，就会‘猛地陷入’精神错乱的状态，并带有典型的临床恐惧特征，这样对治疗过程毫无益处”。你可以使用另一种方法，运用更多语言更加意识化，更重实际，作为替代干预法。因为“由于无意识的自主性，它反应迅速，但是……自我……不能将体验整合。”（温里布）里思·梅纳赫也建议:“分析师选择词汇进行控制，就长期而言，语言治疗在临床上会比沙游更加有益。”如果你选择了使用沙游，一定要谨慎小心，缓速进行。你可以采用比往常更为互动的角色，来减缓治疗过程。

有个个案找到我们之前，她曾参加过艺术疗法和心像法的个人成长工作坊。她曾经有过精神病发病史。据她介绍，艺术治疗和心像法炼习使她产生大量的无意识心像，以致将她淹没，几乎与现实隔绝。看到她时，我们意识到，沙游可能会加剧其精神病的恶化。于是，我们把她转介给一位精神科医生进行药物治疗。在会谈中我们采用了谈话治疗，并提议进行一些基本的活动，如，编织、园艺以及专注于日常家务。这些可以情助她保持在此时此地的状态。

在个案的生活中，我们认为，在某些时期和某些情景下，避免退行对个案相当关键。你必须谨慎地判断，如果降低个案的防卫，是否会令他处于某种程度的危险之中。实际上，判断起来相当困难，因为当环境变化时，个案的需要也随之发生了变化。我们都知道，在无意识层次进行活动会打破自我的控制和防卫，个案会变得更加开放和退行。当个案的家庭环境或邻里环境具有危险性，或是进了一所不安全的学校，或是工作环境不安全，尽量不要破坏他对周围潜在危险的警戒度。在个案回到受虐待状态之前，必须让他的防卫系统完好无损。如果治疗的对象是都市中的青少年，我们觉得有必要了解他们的家庭背景，学校和邻里状况。用个例子来强调这种谨沉小心的必要性一个14岁的个案，会谈后回到学校，那里环境非常危险。他的同学用刀子嘲弄他，并进行了语言攻击。好在他没有使用沙游，不然，他就可能不会有足够的自卫能力来保护自己。那时，我们主要利用自我强化和问题解决技术。你也必须考虑到个案所处的环境。一旦离开会谈室，他就要在那里作出高水准的表现。虽然在连结沙游体验和现实世界阶段，你会让个案准备好以便回到治疗室以外的世界，但是这往往不够。尤其是当个案需要作出高标准的表现时（例如，考试、演出、从事高危险性工作），你可以把个案的会谈时间安排在这些任务完成以后，或是每天工作结束后。

以上的例子是一些指导准则。旨在提醒你沙游并非对所有个案都安全和有效。虽然大多数个案能够从沙游中受益，但是，你还是要针对每个个案的实际情况。一一做出判断。

（本文节选自《沙游治疗完全指导手册——理论、实务与案例》，Barbara Boik、Anna Goodwin著。