Dr Arlene Richards教授
中国督导
Arlene Kramer Richards
无处不在的大跃进和文化大革命以及抗日战争和内战的剥夺性创伤,给中国人留下了剥夺感。强烈的补偿和道歉的需求通过一代又一代传下来。这加剧了恋母情结和自恋的病理。我一直在努力地督导和有这些困难的中国病人打交道的治疗师。我用一个我现在正在督导的案例,来说明在中国如何督导代际传递的创伤。
基本信息
患者Y男性,45岁,已婚未育没有宗教信仰,有化学学士学位。他在一个化工厂工作了近20年,大约10个月前失去工作。
患者第一次咨询中提到了哪些问题,抱怨了什么?
患者Y不知道如何目光接触,并且害怕与陌生人的目光接触。他认为会有一个陌生人朝他吐口水,并且给他一个轻蔑地精神病的标签。精神科医生给的诊断是OCD(强迫症)。他用药如下:氟伏沙明200毫克/天,阿立哌唑15mg /日。
首次会面里对患者的简短的印象
患者中等身高,衣着整洁,戴眼镜,得体,理性。语言简洁,情感平淡。
早期生活背景
患者有一个姐姐和一个同母异父的弟弟。Y是个遗腹子,他的父亲在文革中自杀身亡。他的母亲是老家一个初中的数学老师。他的妈妈改嫁,并在Y8岁时怀孕。然后,Y和他的继父因为文革离开了故乡去了湖北省。
在1977年,他的继父是湖北省的一个小镇的小学老师。他的继父内向并且懦弱,没有照顾小孩的经验。有一次,Y被他的同学陷害,他的继父不知道真相,狠狠地打了Y,并且说小孩子不应该撒谎。他的继父很勤奋,常常很晚回家。Y经常自己做饭。在湖北的三年中,整体感觉是快乐的,经常和他的同学一起玩。
从小学到高中,Y一直成绩优秀,学习认真,几乎没有娱乐活动。Y成功的考上了大学,虽然那时大学录取率是低的。在Y的记忆中,他的妈妈脾气暴躁,Y经常被他妈妈打骂。有一次,他的英语考试成绩不好,他妈妈拧着他的耳朵从操场的一端到另一端。虽然经常被打,Y仍然认为他妈妈对他好,并不觉得不开心。实际上,他父母与他几乎无交流。
治疗设置:
咨询:每次50分钟,总共30次。
频率:每周一次。
费用:50元/50分钟
治疗过程:
治疗的开始,患者Y描述了他的大学生活的痛苦。在他的大学宿舍里,对他来说很难与其他室友保持良好的关系。有四个室友,我们称他们为A,B,C,D。
他在宿舍第一次遇到A的时候,Y告诉A,你看起来年龄这么大,肯定是我们大学宿舍的管理员,你不可能是我室友。Y不能理解为什么告诉A他看起来显老会让A那么生气。
有一天,B问Y能不能帮他买演唱会的门票,因为B不熟悉城市交通。Y同意帮B买一张门票。但是演唱会将在5小时后开始,Y并没有帮B买票,因为他担心B不给他门票的钱。Y只给自己买了一张门票。室友B因为Y不遵守承诺而很生气。
有一天C邀请Y一起骑行。当他们在校园里面骑的时候,撞到了其他人。C与他们吵架,Y担心会打架,他只是站在远处看,像一个旁观者。
患者Y渐渐发现他的室友不喜欢他。他的室友们有说有笑,互相帮助。看起来他像被排除在宿舍之外。当他走进宿舍,他感到不开心而且孤独。他不知道该如何与室友建立并保持良好的关系。
有一天他在他的书包上发现了一口唾液。他很生气并且认为肯定是有人鄙视他而故意吐向他吐口水。他得出了一个他肯定是个“精神病患者”的结论。渐渐地,患者Y不知道如何使用目光接触,并且害怕与陌生人目光接触。他不知道如何自然地操作目光接触。他认为肯定会有一个陌生人朝他吐口水,并且给他一个轻蔑地精神病的标签。大约25年前,患者Y去了医院接受一年的药物治疗。治疗效果很差,患者Y感到伤心和绝望。接着他与其他人隔绝,搬出了宿舍。在他的大学生活,他处于抑郁状态。
病人回家后,他发现与熟悉的人目光接触是自发的,但当他出去,他感到紧张并保持警觉。他害怕有人会通过“他的异常地目光接触”而发现他是个精神病人。他认为肯定会有一个陌生人朝他吐口水,并且给他一个轻蔑地精神病的标签。 这些症状损害了他的社会功能。
他在8年前结婚。他的妻子总是指责抱怨患者Y不懂她的心。他的父母和妻子都没有发现他的任何心理问题。大约10年前,当患者Y出门的时候,左上腹就会开始疼痛,直到他专注地玩30分钟游戏后疼痛才能缓和。
经过六个月的药物治疗和30次的心理治疗,目光接触的相关症状有了很大的改善。当他出去之后,他仍然感到紧张,仍然相认他的眼睛有些问题,他的左上腹开始疼痛,并且直到他玩30分钟电子游戏才能消除。
7.简短描述你是如何看待患者的问题:
在病人出生之前,他的父亲由于政治原因自杀。他的母亲独自抚养两个孩子。对他的母亲来说很难做到Winnicott提出的“足够好的母亲”。分离-个体化会有一些问题。在俄狄浦斯阶段,父亲是缺席的,不能成功的内化竞争和身份认同的妥协。父亲的主要依恋类型是回避型。内化“好的”母亲和父亲的过程是困难的。脾气暴躁的母亲经常使用打骂的教育模式。患者的心理化没有成功发展。显示出许多地原始的心理防御机制,如:分离、投射、躯体化等。
8.问题:
1,对于左上腹疼痛如何展开工作?
2,对于回避型依恋的病人动力学心理治疗是否合适?你能否给我们一些建议?
患者C,37岁,教育背景:大专,财务科长,住在城市。
个人经历
C的原生家庭来自农村。她有一个弟弟和一个妹妹。她的父亲是个内向、急躁、不合群、沉默的人。她的母亲很勤劳,不是很内向也不是很外向,她更合群一些。C的父亲小时候,与他的父亲一起搬到了他母亲的村庄。C的父亲与他母亲村里的人并不感到亲近。觉得他父亲的村庄是自己的真正的家。“我的爷爷是村长,他是个果断的人。家里人的性格没有一个和爷爷类似。在他死后的几年,我开始怀念他的善良(我被告知他病重,在我到家的那一天去世。从那以后,我开始担心我家人的死亡),在他活着的时候我没有这种感觉。我记得在初中时,爷爷告诉我老师:我的孙女就是这样的一个好学生。他的脸上洋溢着自豪和善良。我的妈妈与奶奶关系不好,她说奶奶不喜欢我的父亲和我们这些小孩。”
“我出生后,我和我的父母、爷爷奶奶住在一起。在我的记忆中,每个人都很喜欢并且关心我,我就像个小公主。在我4岁时,我的妹妹出生了。我的父母便没和爷爷奶奶住在一起了,他们和我妹妹住在一起,接着是弟弟出生了,而我和爷爷奶奶住在一起。我不觉得爷爷奶奶的家是我家。我想吃东西的时候只能偷偷的吃。我认为我的父母不爱我,我很嫉妒我的妹妹和弟弟。我很想念我父母,我很生气。我父母说我是无知的。有一次,当他准备出门去做农活的时候,我想要我父亲和我在家玩。他在街上打我。从那以后我变得很温顺。我母亲从来没有抱我,我父亲也仅是抱过我几次。我的母亲总是抱怨她的生活很悲惨,我父亲没能力。我奶奶和父亲都有一张阴沉的脸。但是有几次父亲给我们讲鬼故事,现在我还记得,我感到温暖。我母亲现在给我的爱是为了弥补我。我不喜欢这样,这意味着我没有我父亲的爱。
我7岁开始上学,我在学校表现很好。在我4年级之后,我转到了另一个村庄的一所学校。我的几个朋友不能去那里,因为他们的成绩不够好,我去了,因为我的成绩很好。在新学校我没有朋友,我唯一为自己感到骄傲的,是我的老师表扬我的好成绩。每天天亮之前,我穿过芦苇地去上学,我甚至从未感到害怕。我第一次去镇上是初中入学考试。我村里的人都来祝贺我,但是我家人没个为我高兴的。我上初中之后,有一次我父亲来学校给我送棉被。我没有让他进来。在我心里我看不起他,并且我不想让其他人看到他。其实我的父亲是个好看的男人,他在我们村为别人举行婚礼和葬礼。高中毕业之后,我想去上大学,但是我父亲不支持我,因为我们家里穷。他说我应该去中专,把上大学的机会留给我弟弟。后来,在我填报志愿时,他建议我去师范学校,为了在我们镇上得到一个教学工作。但是我自己做了决定,申请了会计专业,因为我的父亲是一名会计。我去了泰安学习,但我每天都很想家。我不再不关心我的表现。那些年对我来说是个空白。当时我应该读更多的书。我的父母没有给我很好的教育,大专毕业后,我住在一个长辈亲戚家2个月。我觉得住在别人的屋檐下很没归属感。后来亲戚给我安排了一个在公司做会计的工作。我很紧张,因为我不知道如何与别人相处。但是我是一个勤奋学习的人,不久我掌握了这个工作。后来我认识了我的丈夫。他是个不错的人,开朗、自信而且可靠。他不那么在乎别人说什么,最重要的是,他的条件和地位是和我平等的,因此很安全,他不会抛弃我。我们结婚的时候,有些人说他太矮了,想到这个我还是觉得不安。结婚一年后我们有了女儿。我的公公婆婆对我很好,但是我不想接受他们的好意,因为我觉得不舒服。2008年,我晋升为我们部的部长。我并不期望那个,而且并不真正想要那个位置。它包括处理人际关系,这对我来说很棘手。与我的男性领导接触时,我觉得特别焦虑。副部长是个老头。他公开反驳我。我鄙视他,我想把他调走,但我感到内疚,因此我压抑自己的感觉。2011年,我的公公患了脑溢血。我很害怕,每天给他送8次饭。我怕他会死。后来他的病情趋于稳定。我丈夫每天照顾他,而我留在家中照顾孩子和做家务。我很孤独,工作上我也没有什么新东西去学习。我的生活是重复的,毫无意义的。我感到很沮丧,我想辞职,但是我不知道我还能做什么。我会坐在家里做白日梦。我鄙视我的丈夫,因为他也不是那么可爱。我想和他离婚,去一个没人认识我的地方,但是我不忍心这样对我的丈夫和孩子。
主诉
自卑感、抑郁、精力不振、不情愿去做家务和工作、漂流感和无意义感。很难决定是否要离婚和辞职。对与年长男性和男性领导者的关系焦虑。
治疗过程
第一次咨询:2013.4.16
最后第72次咨询:2014.9.27
设置:每周一次,50分钟,200元
第一印象:患者长的漂亮,微胖。谈话很有组织。我觉得她很聪明能干,但是有一点孩子气。一般看起来她并不抑郁。
她一直试图打破设置,比如在会谈结束时要求更长的时间。有时不按时支付。她经常想看治疗记录(我并不觉得讨厌)。到现在为止我只知道她的姓,她没有告诉我她的名字和工作地点。
1-19次咨询:一般移情治疗
19次咨询:我做过一个梦,当我4岁或者5岁,或者是在初中的年龄。我是在学校或者在家里。那天是星期五。我在家里落下了一本书,我回家去取书。我回到以后,意识到明天我不用去上学。我突然感到一片混乱,不知道该干什么。我父亲在那里,他在担心我,我觉得内疚(想到也许他应该对我的反应负责)。我觉得他明白我的意思,我很感动。我分析了我的混乱、迷失、无目标的感觉,这些都是我现在的状态。在这次会谈中,C带给我她打印的一份资料,《童年创伤123》,她列出了12项,例如害怕被抛弃、情感未分化、焦虑水平高、无法建立亲密关系、虚假的自我、空虚感、放纵自己。
20次咨询:C讨论了她给我的资料。她对我没有太关注她的资料而感到失望。
21次咨询:她开始攻击我。 她仍然感到抑郁,她抱怨说,治疗是无用的。 她还表示,她渴望我。 来自心底深处,她有种心碎的感觉。想到这的时候,她会感到高兴,但它打扰她的工作。
22次咨询:她说她来咨询的最初目标是做出离婚的决定,但是现在她不敢。而且现在她与男性领导谈话时不再感到紧张。
26次咨询:她觉得咨询室的沙发变小了。她谈论了她的梦:一位母亲把她的5岁的女儿推倒在井里。
27次咨询:她询问我的私生活,她开始质疑我的专业能力。
28次咨询:她不想被别人羡慕。她对工作热情较低。她谈论了几个梦:坟墓、性侵、与她母亲睡觉。
29次咨询:她意识到她的沮丧与她对她妈妈的愤怒有关。
30次咨询:她觉得我像她的母亲。
31次咨询:这次离上次咨询有20天,她抱怨我不联系她。
32-33次咨询:我努力想为我的父母争取荣誉,因为其他人看不起他们。她也向我表达了她的恨和内疚。
34次咨询:她不再介意别人对她的评价,见到咨询师时她觉得很舒服。
35-36次咨询:以前她在公司感到精力充沛,在家没有活力。现在,她觉得在公司也缺乏活力,部分原因是她向往关注。
37次咨询:缺乏能量意味着腐败。她梦见我在她胸口刺了一刀。在梦里有个手臂骨折的11岁的女孩。
38次咨询:她不停地抱怨我没有帮到她。当她能够在咨询中得到额外的时间时她感到高兴。
39次咨询:她觉得她总是被别人安排。她不能用自己的方式做事。她没有按时完成咨询。
40次咨询:她告诉我她想我。她渴望我的维护,她不在乎她生活中的其他东西。
42次咨询:她谈到她的依赖,并且拒绝成年人的角色。
43次咨询:她描述她想我感觉就像是爱的感觉。我向她解释,她开始生气,说我把她推到了一个孤独的位置。
44次咨询:她说她对我的爱消失了,她有两个网友做备胎。她谈论死亡,对她来说是黑暗和孤独。
45次咨询:她谈到当她女儿不想去学校,她对她女儿的调节,因为她不想伤害她。她认为她的丈夫是残暴的。
46次咨询:“如果我好转了,我会再次变得抑郁,就像过去一样。我在焦虑和抑郁中间循环。我想要个女性咨询师”
47次咨询:她去见了一个女性咨询师,但是觉得她不能帮助她,所以她又回来找我。事实上,她想让我劝她留下来。
48次咨询:她想知道更多关于我的事情。“如果我感到你爱我,我会觉得很圆满,如果你不爱我,我就会自卑。如果觉得你对我撒谎,我会生气。”
49次咨询:她考虑了她和我的关系与和她妈妈的关系。她渴望亲密,但是在这两段关系中,她都无法得到。
50次咨询:一个梦。“我妹妹在问我弟弟要一个东西,她正在哭。我的父母回家,我父亲开始安慰她。我妈妈给了我几个包包,但是我不想要它们,因为她补偿我只是为了让自己感觉好一些。我拿了两个包。我爸爸和妹妹抱怨妈妈给我太多了。后来,我妈妈带来一个生锈的,没有手柄的自行车(这就是我生命的脚步)。我看着它又哭又笑。我弟弟说我不知道自己真正想要的是什么,我也觉得是这样。”
51次咨询:怨恨她的父亲,因为他没有帮助她选择她的专业,怨恨她的母亲,因为她没有帮她选男朋友。对她的妹妹感到愧疚,因为C支持了阻止妹妹去上高中的想法。
72次咨询的记录
她准时到达。
T:你带了费用来?
P:没有,我看其他咨询师都是先治疗,一个月以后再收费。
T:我从来没有听说过。 我们的程序是先付钱,然后开始治疗。
P:另外,我的自卑、抑郁、焦虑、无法做出决定、无目的、无目标感和精神不振这些感觉都没有改变。我怎么付钱给你?
T:你在表达你的失望。 你觉得我帮不到你。 那你为什么还来找我?
P:我来这里约会(她笑)。 而且我也不是完全没有变化,我和你在一起时焦虑感和紧张了感会减少。
T:这些变化的原因是什么?
P:原因之一是你的座椅的位置改变了。
T:嗯,你希望我注意你,但是当我直接看你时,你觉得不舒服。
P:另一个原因是,我们已经越来越熟悉了。
T:熟悉之后,你会感到放松?
P: 不是真正的放松。我想知道更多关于你的事,但是你不会告诉我,你不跟我说实话。
T: 这些让你感觉到什么?
P:焦虑、紧张。我感觉我们之间有隔阂。
T: 这些让你想到什么?
P:仍然是我爸爸的脸,严肃、冷酷。和他不高兴时的不耐烦的声音。
T: 还有其他的么?
P: 没有。
T: 当年面对这些的时候,你对自己是什么感觉?
P: 我觉得这是我的错,我肯定做错了什么。
T: 你对你父亲感觉怎样?
P:我觉得他欠我的。有时他就会像这样对我妈妈和我,但是我不觉得很生气。
T:你有没有考虑过,为什么他这样冷酷烦躁?
P: 我不知道,有时候我对我的父母说,他们欠我的,他们同意这点。在你启发我之前,我不知道这点。我在初中表现很好,我想去上高中,接着上大学,但是我父亲给了我弟弟这个机会,而让我去上中专。
T: 如果你是个男孩,你父亲会让你上高中么?
P: 我不知道。也许是因为我是第一个孩子,我家里很穷,他们认为我中专毕业之后,会很快就能赚到钱。我觉得他们欠我的,但是我仍然想帮助他们,给他们买东西。
T: 为什么?
P: 可能是我想要他们的感谢和赞美。他们从来不认可我。所以我也不再想给他们买东西。
T:你觉得你也想要我的赞美吗? 你觉得我像你的父亲,一个从来没有帮助你,让你感到紧张的人。
P:你是不同的。 我觉得和你亲密,但是跟我父亲没这感觉(她在含泪)。但是我也有你欠我的感觉。我在你这花了1万元,但是我和以前还是一样的。
T:我这么没用,你还是来了,你来这里是来帮我忙的么?
P:我确实是这种感觉。你说你照顾我的心理生活,我来照顾你的现实生活。
T:是的,我是这样说的。
P:所以我觉得我应该给你付钱(她拿出两次咨询的钱)。
T:你不是说你没有带钱?
P:我是在开玩笑。下周六前我能不能有个额外的咨询?
我看着她。
P:我只是想尽快有下次的咨询,我们就周六吧。
接下来的咨询,病人讲了三个梦:
雨中有个男孩,我让他跟我一起回家。他说他要跟他奶奶在一起。
我看到一个我不喜欢的室友。室友说,她父母和家人去世了。另一个同学不信她,但是她的脸很悲伤。
我丢了钱包,钱包里面有钱和卡。在找它的时候我被坏人抓住了。另一个20岁的女孩帮我逃了出来,但是一个强挡住了我们。我们爬了上去,但是野猪们在那里。
咨询师问患者这个梦的关联内容时,患者轻视治疗师。在咨询结束时她拒绝离开。
督导问题:
1.如何理解并处理病人持续的抱怨?
2.我的解释对她的移情好像没有作用,我该怎么做呢?
3.我该如何应对她持续打破咨询设置?
4.和这样的患者工作,我是应该耐心养育并等待她,还是有其他方法加快这一进程?
这个患者由于这两个原因很困难:
她的自恋病理
她卡在恋母情结病理。
移情问题在她进入咨询就表现了。治疗师要求付费。这是他们的常规设置,她先付钱,接下来他们咨询。她不想为她的咨询付钱。她没有从她的症状上得到解脱,为什么她要为没价值的东西付钱?
咨询师给她的感觉命名:失望。这种对她的情感的关注,让她想要一个约会,而不是治疗咨询。现在她对待她的男性咨询师就像对待一个她可以勾引的父亲。她的笑表达了她的攻击性,目的是通过那个勾引破坏治疗关系。通过笑她告诉咨询师:“这只是一个笑话”。她继续说了她和咨询师在一起时感觉好一些。她在暗示:“我真的很想我们继续下去。”
她有Etchegoyan所说的“固执的移情”。她和治疗的目标相反,如果她有这种固执的移情,治疗需要一个面质。
通过问她,她认为在治疗中,是什么原因让她觉得好一些。
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