Theo Leydenbach

弗洛伊德在1913年把精神分析治疗和下棋进行了比较：即我们从书本中都只能学到这二者的开始和结尾。这意味着，我们可以系统地、有步骤地学习治疗的开始。尽管如此，弗洛伊德并没有描述关于初始访谈的任何技术，他常常把治疗的开始几周作为治疗的试跑阶段。

在精神病学的影响下，学者们提出了一些关于结构性访谈的概念，如Gill(1954) and Kernberg (1981)。与此同时，精神分析不仅为神经症病人也为严重的人格障碍、心身障碍和精神病性障碍病人提供了各种形式的治疗（精神分析、动力性心理治疗、短程治疗、团体治疗）。随着精神分析的发展和修正，出现了适应症和禁忌症的问题。精神病学、卫生和保险系统要求必须明确心理治疗的诊断和适应症；保险系统是“治疗联盟的第三方”(Thomä, Kächele 1986)

目前，关于精神动力性诊断的潜力和局限性在学术文献中已被详细的阐述了，但是相关讨论还在继续。

当我们谈到这个主题时，应该确定一个问题，即心理治疗的本质是什么？

总的来说，心理治疗是一个有意识有目的的互动过程。。。

1. 通过这个过程影响病人疾病的行为和患病的状态

2. 治疗必须得到医生和病人的一致同意

3. 通过心理学的（沟通）方法

4. 有一个明确的目标（如缓减痛苦、减轻症状、治愈）

5. 采用可传授的技术，这种技术的基础是正常和异常行为理论

6. 心理治疗的基本态度是以病人为中心，而不是以疾病为中心。

这个定义适用于各种心理治疗。

(Strotzka in Hoffmann, Hochapfel 1999, modified byElzer 2005)

尤其是第2点（共识）和第6点（病人取向），看起来对于诊断问题是很重要的。

1. 初始访谈

通常，初始访谈是病人和治疗师的第一次接触。这次会谈是非常特殊的：它是一个非常独特的情行，要求治疗师更深刻地理解并用专业的方式来处理其设置。

病人和心理治疗师开始形成一种平等但不对称的关系：病人是患病的人（病人：来源于拉丁语：patire=患病、忍受），而且因为他或她是处于一种心理和/或身体的退行状态中；病人在患病的压力下，向治疗师开放他内心世界中的潜意识冲突和创伤性体验。

治疗师是专业人士，并尽力帮助病人接近自己的内心世界；通过退行和动力性的移情，治疗师变成了病人内心世界的一部分，并且成为移情的客体。

在初始访谈中，如同在治疗中一样，病人潜意识地经历了治疗性的自我分裂：一方面他知道治疗师是一个陌生人，一个专家，另一方面他与治疗师之间形成了一种潜意识的情感态度，就像他和生活中一个重要人物发展出的情感一样（提供移情）。

治疗师也经历了一种分裂：首先他使自己成为一个移情的客体并接受这个角色；其次，他暂时离开这种关系的架构，和病人一起审视某些东西；第三：治疗师查看症状或行为的潜意识含义以及移情和反移情的动力。治疗师在关系的二元结构和三元结构之间转换。

1.1 初次接触

病人和治疗师的初次接触通常在初始访谈之前就发生了，例如，如果病人是通过电话联系治疗师的，病人在语音信箱中听到了治疗师的声音。如果病人打电话给治疗师，那么在那个时候通过语音信箱出现了个人之间的接触。如果治疗师为了不打断和其他病人的访谈，在语音信箱中提及会回电，那么如果病人要求回电他就必须回电给病人。治疗师应该证明自己是一个可靠的客体。

在初次接触时，双方都会对彼此形成第一印象。移情和反移情的现象也由此开始产生了。

通常在初次接触时，病人会要求约一个时间，可能会讨论他的疾病并且要求治疗。

1.1.1初次接触前的信息

病人可能是在一个同事、亲戚或朋友的建议下来诊的。治疗师从这个第三方处获得了对病人的第一印象和相关信息，他是在和一个未知的人进行接触。为了保持初次访谈能自然呈现而不受影响，许多精神分析师并不愿意从推荐人那里获得很多病人的信息。

原则上，病人应该亲自和治疗师或是门诊的工作人员接触，而不是通过第三方以匿名的方式。例如，可能一个妻子感觉她的丈夫应该来看心理治疗师，但他本人并不这样认为。

1.1.2预约初始访谈

我们应该清楚，对于病人来说，初次接触是与羞耻和恐惧相连的，因为他不得不寻求帮助，期望病情获得缓解或治愈。预约访谈或治疗的要求是与害怕被治疗师拒绝的恐惧相连的。对预约的希望会变成失望。

我个人关于预约初次访谈的处理如下：

在二种情况下我会提供初始访谈：

1.用于澄清或咨询：

如果病人要求治疗，但我不能安排治疗，我会安排2到3次会谈用于澄清诊断，或是5到8次会谈用于咨询。所以病人会知道他接下来不能得到治疗。如果有做心理治疗的适应症，病人可以在我的推荐下寻求其他治疗师。

如果病人只要求一个澄清或是咨询，可以给他提供一次会谈，如果不是，那么他必须找另外一个治疗师。

通常，诊断性访谈和一些更多次数的访谈足以减轻痛苦或解决一个当前的问题。

2. 用于治疗：

如果我能安排做短程、长程或精神分析治疗，而且病人也要求治疗，我会提供初始访谈和更多的访谈以探索适应症并且熟悉病人。对于病人来说，检查我是否是适合他的治疗师也非常重要。

初始访谈的预约包括关于时间、地点和会谈多长时间的信息。我会说：“请在上午11:00来，不需要等。我们的会谈有50分钟。”

此外，我希望有全科医生的处方或给予关于费用的信息。我告诉病人，预约的时间是为他保留的，如果他不来，必须至少提前二天取消。我会留下病人的电话号码，有时还会留地址。

对于初次接触的处理，一方面要用精神分析的态度来对待出现的移情和反移情的动力，另一方面要用明确的对待现实的态度来安排设置

1.1.3  病人来诊情况

在初次接触时，病人会提到他是由朋友、亲戚或其他病人介绍来医生这里的。有时病人是在电话黄页或网络上查到的。如果没有转诊医生或病人没有提到这一点，我通常会在初始访谈结束时明确的询问为什么他恰好会来我这里。例如：一个女性病人回答道：“不，我不想回答你的问题。”后来我了解到，她是我另一个女性病人的朋友，而她的友谊中充满了竞争。

1.1.4伦理方面

通过预约初始访谈，治疗师要应用其专业技能，并为诊断阶段负责。在病人和治疗师之间，存在一个关于诊断阶段的契约，但并不是一个关于治疗的承诺或约定。

病人可以在诊断阶段中断，但治疗师不可以。在诊断阶段之后，如果需要的话病人应该知道下一步做什么。

1.2 初始访谈

我们可以确定大部分病人并不知道初始访谈中正在进行什么，以及心理治疗师是如何工作的。病人是想诉说他的痛苦，并希望得到治疗、建议和处方。

治疗师通常会满足病人的第一个期望：他会长时间耐心的倾听病人。一个对比：对于全科医生的国际研究显示，当病人在诉说症状时通常会在18到26秒后被医生打断。

病人的第二个期望会在治疗师这里受挫：治疗师不会提供治疗的建议，不会给出意见，也不会决定什么是错什么是对；多数情况下他只是倾听并尝试通过心理动力性的方式来理解病人。

通过“设置”这个模块的学习，你们记住了访谈要在一种安全和不被打扰的气氛中进行。

病人进入治疗室，和治疗师握手并互相介绍自己的名字。第一次的视觉和触觉接触是强烈的，双方都会体验到许多关于彼此的非言语信息：感兴趣、好奇、惊讶、同情、反感、失望和恐惧的情绪都会被激活。特别是手的接触会表达很多：如果治疗师握到了一只湿而柔软的手（像新鲜的肝脏）或是有力度的病人努力用一种与恐惧相反的方式抓紧治疗师的手（像要把骨头捏断）-这二个例子是不同的极端。

寒暄之后病人被带进咨询室，也许应该告诉他可以把外套挂在哪里。治疗师介绍被特别摆放的扶手椅，病人选择他想要的椅子。二把椅子应该舒适而且相同。病人和治疗师是在一个不对称的谈话情景中的二个平等的人。如果治疗师坐在桌子和电脑后面舒服的老板椅上面，而病人坐在一个面对桌子的普通椅子上，这种设置反映了治疗师的一个大的问题。

治疗师以这样的信息开始访谈：“我们将会谈50分钟。”这个信息对于病人来说是重要的：即他有很多时间谈话，但时间也是有限的。治疗师可以提醒时间宣布会谈的结束。

介绍完这个信息之后，治疗师问第一个问题：“你为什么来我这里？”

首先这个问题会促使病人谈论他的疾病和问题，他为什么来、他的期望和获得帮助的希望等。治疗师应该在脑海中记住病人开始的话（用病人自己的语言）并且在会谈后写下来。在初始访谈的开始，病人处于一种很大的情绪压力下，因此他会无意识的用自己的方式表达他的核心问题。这个场景是独特且不可复制的。

初始访谈并不是像一个记者那样提问的访谈。治疗师有很多问题，但是在这种情况下的访谈意味着：病人在讲述，治疗师在倾听。采用“积极的倾听”技术，治疗师用一种友好的方式注意倾听，建立起一种信任的气氛，这样病人就能够克服恐惧，敞开心怀并且流露情感。治疗师的沉默和倾听会激发病人更多的暴露自己：通常沉默会激发他人谈话。如果病人停止谈话并且保持沉默，治疗师应该等待，倾听沉默并且忍耐一会沉默。被动的病人会促使没经验的年轻治疗师用问题来填满沉默。

Michael Balint (1965) 说：“提问会得到回答，但也只得到回答。”

如果治疗师了解了痛苦的持续时间和种类，那么倾听病人关于症状的想法和痛苦开始的情况是非常重要的。

例如，治疗师对病人说：“你告诉我，惊恐发作开始于你儿子出生时。也许你是一个父亲的事实使某些东西出现在你的脑海里。关于这个你有什么想法？”

除了症状和其他疾病史，生活史对于动力性的理解病人是非常重要的。这部分访谈可以用这样的问题或短语开始：“请告诉我你小时候和你家庭的一些事情。你是怎么成长的？”

初始访谈中了解这二方面（目前的痛苦和个人史）通常需要50分钟。通过个人史中的发现，治疗师可以发现与某些与目前痛苦的联系，这样就可以形成一个解释。解释是试图把潜意识的含义带到意识中。通过这样的经历，有时病人会被触动，引起恐惧、痛苦、羞耻、悲伤、愤怒和其他情绪。

我们知道三种主要的干预类型：澄清、面质、解释潜意识的材料。关于解释可以分为二种亚型：解释个人史的材料（心因）和解释治疗师和病人之间存在的移情和反移情动力。有时治疗师可以把对于心因性的材料和存在的移情的解释结合起来，这是非常有效的。

访谈的结束应该提前几分钟通知病人：“我们还有几分钟就要结束谈话了。”治疗师应该提供第二次会面继续访谈。他和病人要约定下一次的时间，如一或二周后。

我认为初始访谈包括二次会谈。第一次会谈经常会提及某些情况，触及旧的伤口，因此需要继续。

当病人离开咨询室后，治疗师应该做记录。后面会再谈到这个问题。

1.3 第二次访谈

治疗师可以这样开始第二次会谈：“今天我们仍有50分钟会谈。也许你仍然在考虑我们上次谈到的一个问题？”

通常病人会接受这样的邀请，开始谈论第一次访谈中的话题，通常是关于治疗师对于病人的尝试性解释。治疗师可以看出病人是否能够运用精神分析的观点以及他内省的能力。

有时病人会带来更多的材料；比如关于某事的回忆、新的经历，有时是个梦，一个“失误”等。

第一次和第二次会谈合在一起形成了初始访谈，具有诊断和治疗的功能。病人应该对其内心世界、冲突和动机有新的视角、内省和理解。

病人和治疗师的接触是一种非常特殊的速成的关系，这是治疗关系。这个诊断阶段是一个完整的单元。如果没有继续治疗的可能性，病人和治疗师就要分离了。

如果诊断阶段的结构不清晰，持续了更多次数的访谈，病人和治疗师就会向某种治疗阶段发展，分离就困难了。

2. 评估

“评估”这个词来源于拉丁语“assidere”，意思是：坐在某人旁边。评估意味着不深究，不用问题把病人吓退，那是精神科医生的工作。评估意味著全面理解病人，包括病人的意识和潜意识方面。

精神动力性评估采用一种标准化的形式：治疗师以某些核心问题开始访谈，基本上处于被动，倾听病人和他自己。

2.1 三种类型的信息

关于病人诉说的内容可以分为三个层次(Argelander1970): 客观、主观和情景性信息。

客观信息是事实，是真实存在的，如个人史中病人有6个兄弟和姐妹。主观信息是病人赋予客观信息的含义（“我总是饿肚子，我感到要和兄弟姐妹争食物”或是“那很好，我从不孤单”）

情景性信息是指病人在访谈情景下通过姿势、面部表情和行为传达出的非言语信息。

2.1.1情景性信息

当病人与治疗师接触时，常常就会像在舞台上一样，无意识的展示出他的核心问题。他把自己的问题表演出来了。

一个例子：一个年轻的病人从外科转到心身科。这个病人撑着二个拐杖走进了我的房间，跌坐在我的分析椅上，把腿放在我的脚凳上，拿着他的拐杖就像对着我的二把重机枪。他开始抱怨医生，他是腿有毛病而不是脑子，也许我也会宣布他确实疯了等。我听他说话，感到了攻击和挑衅的信息，但也有一点好玩。因为看我没反应，病人开始谈论他关于和一辆被偷的摩托车的事故，和警察的争吵，和老板的争吵以及和医生的争吵。我友好的对他说：“哦，现在你到我这里来了，倒在我的椅子上，抱怨愚蠢的医生和其他人。你似乎急于和我争吵。我觉得你想要争吵。”起初病人看起来很生气，不理睬我的干预并且继续他的故事，我得到的信息是，他要和他生活中所有的权威斗争（他说：“他们都是笨蛋”）：他描述了事情的起源，以前和父亲的一次冲突（“蠢人的头儿”）。我得知病人总是被他父亲批评。看起来病人想要获得父亲的承认和爱，但是他使自己获得了惩罚而不是尊敬和爱（德语：“Hiebe”(=打) 而不是“Liebe” (=爱)）。在他的潜意识中，他试图获得其他权威的注意（老板、警察、医生）并和他们斗争，代替和父亲的斗争。我的解释是：“结果造成了你是笨蛋，制造了那么多麻烦。你在寻求父亲的承认，但是你却去找其他人比如警察和医生，并且试图让其他人为你的麻烦负责。”

2.2   移情和反移情

情景性的信息是某种付诸行动，是在访谈这种最小结构化的情景下出现的。治疗师变成了移情的一个客体，与病人的核心冲突或创伤联系起来。除了移情，治疗师还应注意自己的幻想、念头、情感，并且尝试通过和病人在这种具体情景下的接触来理解自己的反移情。

我常把反移情的现象比作物理中回声这一声学现象。

可以通过这样的问题来了解病人的移情：“病人是如何对待我的？”或是“在这一刻我是病人生活中的哪个人？”

治疗师的反移情可以由这样的问题来回答：“病人在我身上引起了什么样的情感和幻想？”

一个例子：一名30岁的男子告诉我他无法和女性保持长时间的关系，因为尽管他尽力不犯错误，通常还是会被女性抛弃。听他谈论失败时，声音轻而迟疑，一种疲倦的沉重感征服了我，我控制不住的打了一个大哈欠，这让我觉得很尴尬。我跟他说：“哦，我很抱歉。昨晚我的睡眠充足，所以我想我的疲倦和现在我们二人之间的状况有关。”病人说：“没关系，我经常遇到这种情况。我的一个女朋友曾经说我像一粒催眠药。”开始我们都对此笑了，但是随着倾听，我意识到病人通过谈话的方式控制和催眠了我。我想到了电影“森林王子”中的催眠蛇卡亚。打哈欠是一种对抗睡眠的生理反应。我解释为他潜意识中想要安抚和支配其他人，也许存在某种危险。病人没有回应，他娓娓而谈就像沿着一条喃喃自语的河流。

在第二次访谈中，病人谈到了他的性幻想，他想把女性绑起来发生性关系。他苦于自己的变态，但是没能实现自己的愿望。由于害羞，他交流的方式就是跟踪一个毫无觉察的牺牲者，然后麻痹对方。 

3. 诊断，适应症和禁忌症

从技术角度看，第一次和第二次访谈有助于明确诊断，并且明确是治疗的适应症还是禁忌症。在上海这些年来的培训课程中，我们用下面这个清单来评估。共有15个问题，应该由治疗师来阐述和回答。这并不是一个用于逐项询问病人的清单或是问卷。治疗师应采用灵活的技术，通过倾听和交谈来获得答案。我们常常不能在二次访谈后就为每一个单独的问题找到答案。

关于使用这个问卷的补充：许多同事和临床机构把这个问卷用于不同的方面：为了列出症状和痛苦、为了了解个人史或家庭史。这些问卷当然可以提供信息，但是必须在访谈中修通，如果不是这样，就会变成信息的阻碍，造成误解。

有时我不知道的东西是有趣的。例如：在多次访谈后女病人提到了一个弟弟。我非常震惊，因为我不知道他的存在，而在询问家族史时，我问过病人关于兄弟姐妹的事。压抑她弟弟存在的潜意识含义是清楚的：嫉妒和竞争。

3.1  精神动力性治疗的评估单

1. 病人是由谁转介或推荐的？

2. 病人的痛苦和症状是什么？(注意病人的语言)

3. 病人是否表达了访谈的任何目的以及接下来要做心理治疗？

4. 病人为什么现在来了？（不是更早或更迟？）

5. 当症状开始时发生了什么？有促发的事件吗？

6. 病人对于他/她的痛苦有什么看法？

7. 病人有内省的能力吗？

8. 他/她有动机要了解他/她内心世界和冲突的某些事吗？

9. 治疗师第一个自发的印象是什么（反移情）？

10. 自发的移情是什么？

11. 心理学方面的发现是什么？（认知，情感）

12. 治疗师关于防御机制有什么想法?

13. 治疗师能够描述一个内在的冲突或创伤吗？

14. 治疗师能得出一个诊断吗（症状的和结构的）？

  预后如何？为了帮助病人要给他做治疗吗？

3.2 记录诊断性访谈

在这篇文章的结尾你会找到一张记录单，我在工作中用了很多年了。我尝试在初始访谈后或是再做几次访谈后填写。在第二页第三页，我会用自己的语言记下访谈。

3.3 动力性心理治疗的适应症和禁忌症

精神分析的标准方法导致一个“选择性的适应症”(Thomä, Kächele 1986);病人必须接受精神分析的条件。

而改良后的精神分析技术（动力性心理治疗）提供了一个“适应性的适应症”；他们使治疗适应不同病人的需要：年龄、疾病种类、目的等。

判断适应症和禁忌症要考虑二方面：诊断（症状和结构）和病人。换句话说：适应症是有主客观二方面的。

许多病人患有心理问题。在德国，将近50%的人有心理问题，但是只有25%需要治疗。其余25%的人会用他们自己的资源来解决心理问题。

例如：一个病人患有抑郁性神经症（ICD10心境恶劣）；这是一个心理动力性或精神分析治疗的客观适应症。但是病人只想获得帮助，而并不想更深的理解他的冲突和症状的潜意识含义。他没有动机和内省的愿望。

对于这个病人，就没有动力性心理治疗的适应症，也许适合支持或行为治疗。他符合客观适应症，但没有主观适应症。

“我不想知道”是焦虑和阻抗的表达。通过初始访谈病人可以看到治疗师是如何讨论病人情况的意义。治疗师可以通过这种理解的方式赢得病人。但是治疗师不应该跟在病人后面跑来说服他并向他兜售治疗。

另一方面，某些病人想要了解自己的一些事情，存在主观适应症。但是治疗师看不到任何相关的冲突或痛苦，不能形成诊断。这就是没有客观适应症。

对于一个长程心理治疗来说，智力上好奇的动机并不够，但是对于一个咨询来说足够了。心理治疗应该是对于一个患病的病人的治疗。

一个同事想要当治疗师，他的适应症如何？他的问题是想要成为一名心理治疗师。幸好这个动机是和某些神经症性的问题相连的，应该在长程的自我体验中来修通。精神病性问题、自恋性或抑郁性人格障碍是禁忌症。

关于精神分析适应症的学术讨论比动力性心理治疗更多。精神分析的适应症更为严格，因为这种方式比心理治疗强度更高。

精神分析的目标是通过病人的退行、移情和反移情的动力来改变病人的心理结构，。一些精神分析师这样描述精神分析的适应症：“病人必须病得足够重而需要治疗，又必须足够健康来承受治疗。”(Thomä,Kächele, 1986)

这并不是动力性心理治疗的口号。动力性心理治疗的目标是运用移情和反移情的动力来理解在个人史背景上目前的冲突。通过动力性心理治疗，病人的心理结构一般不会改变。面对面的设置与躺椅相比，运用联想的基本原则将更为困难，病人的退行不那么强。

动力性心理治疗的适应症比精神分析宽。

3.4 治疗师的动机

如果在诊断后治疗师继续提供治疗，他应该反思自己的动机。

动机与移情和反移情的动力有关，还与治疗师的人格和神经质结构有关。下面是一些例子：

他提供治疗，因为需要钱，

他幻想帮助病人并把病人从不幸的生活中拯救出来，

他为了自己自恋性的满足需要病人，

他想向同事显示他是一个成功的治疗师。

这些问题必须在自我体验中修通，对病人的问题以及适应症的判断上并无帮助。