大家好！2018中美班周三（6月27日）案例背景如下：

患者26岁，汉族，女性，初中学历（中专未毕业，但获得了学历），目前未工作。

患者因“人际困难，无法维持工作，反复身体抽搐”来访。

患者从小学6年级开始出现自卑退缩，恐惧社交，当时有被孤立的情况，几乎没有朋友。在拒绝了一个“问题”男生的表白后，非常害怕其伤害自己，达到不敢上学的程度。一次去同学家时，突发斜颈，眼睛上翻，后加重为全身抽搐，当时意识清，过程能知晓，急诊对症支持治疗2-3天后好转。返回学校后又开始发作。检查均未见明显异常，当地医院诊断“癔症”。对几个不和的同学有极端恐惧的心理，害怕别人针对，害怕被孤立、被欺负，觉得同学阴险。入睡困难，回避去学校。但否认当时有觉得被跟踪、监视、议论的情况、否认凭空闻声。转学至外地半年，期间情况可。上初中后，发现原来小学的老同学又分在同一所初中，出现不能投入学习、焦虑不安、回避社交、记忆力下降的情况。家人认为是患者自己的问题，故和家人发生冲突、非常气愤。虽然考上了高中，但是拒绝去上学，感到非常孤独，与人相处紧张、恐惧。怕万一有人尾随，看到一些农民工男性，会担心他们伤害自己，故恐惧外出。甚至和父亲单独相处也别扭，不敢穿性感的衣服。读中专后，有时感到自卑，但有时嫌弃同学不务正业，和他们格格不入。焦虑明显，控制不住反复抠手，注意力不集中，时而压抑大哭。中专读不下去，但工作也难以坚持，频繁换岗位。感到自己像带着一个面具，不能做真实的自己。自卑、焦虑、退缩，感与人相处拘束，怕出丑。2012年看神经内科，诊断“惊恐发作”，服用西酞普兰，具体剂量不详，服用2-3天后出现震颤、抽动情况，并逐渐加重。2013-2015年反复在当地精神科医院住院，平均每个星期发作全身抽搐1-2次。予以氯硝西泮（剂量不详）、舍曲林100mg/日-150mg/日治疗，情绪及抽动症状时好时坏。患者交替服用过多种抗精神病药，利培酮、喹硫平、奥氮平，剂量不详。回忆只有奥氮平效果可。其他药物嗜睡、坐立不安明显。反复有自杀想法及计划，但未实施。持续和家人关系不好，觉得家人不理解自己，反复冲突。2017年夏季至今，发作次数有所减少，1年4-5次。目前仍反复焦虑、抑郁，情绪波动大，饮食不规律，有时暴食，有时进食少，无催吐、过量运动等行为。对体重无过度在意。体重无明显改变。入睡困难，早醒。仍偶有自杀想法，会故意穿很少的衣服，让自己生病，称要折磨自己。有一个“男友”(目前男友已婚），平时网上联系，感到只有他能接纳、认可自己，能给自己带来信心。但仅仅限于虚拟世界。现实中也见过面，但感到和想象得不一样，拒绝了做男女朋友的邀请。表示想利用他进行脱敏，克服与人交往的恐惧心理。目前的用药方案为：舍曲林50mg qd，阿普唑仑间断服用。患者想找工作，但是认为自己没有一技之长，对未来迷茫。

既往史：体健，无特殊。

个人史：父母均是农民工，有一个大6岁的姐姐。感到父母不理解自己，父亲经常批评、贬低自己，进行言语攻击。儿时与父比较亲密，但10岁时问父亲一些性方面的问题，父亲说自己“肮脏”，与父亲的关系开始变差。一直与母亲感情疏远。父母早出晚归，陪伴少。姐姐情绪平稳，与姐姐关系不好，指责姐姐爱控制自己。与家人们冲突多。月经基本规律，但有推迟几天的情况，量少，轻度痛经。否认抽烟饮酒、吸毒史。

家族史：母亲爱焦虑，但未诊治。姑姑性格好强，有不详精神病史。余家庭成员无特殊。

诊断：1.边缘型人格障碍

2. 转换障碍

我的概念化：

这是一位26岁青年女性，因“人际困难，无法维持工作，反复身体抽搐”来访。患者从小父亲贬低、批评多，不接纳自己，与父亲冲突多。与母亲关系疏远。读小学时因为被同学孤立，受到创伤。加之遗传上有母亲焦虑、姑姑不详精神病的家族情况。这个患者是持续性病程，长达10年余。症状上有反复焦虑、抑郁，情绪不稳定，恐惧与人交往，基本没有朋友。自卑、愤怒、对周围人不满。反复自杀观念。间断出现疑心重，怀疑别人害的观念。目前社会功能影响明显，不能继续学业、工作。人际关系差，与家人、同学、同事难以相处。故考虑第一诊断为边缘型人格障碍。

这个患者于小学6年级及2012-至今，这两个时间段反复出现发作性的全身抽搐的症状，发作过程中意识清，能回忆，脑电图等相关检查（-）。考虑为心理冲突、明显负性情绪等转换而来。故考虑第二诊断为转换障碍。

治疗：

1. 生物：运动：鼓励患者规律运动，1周3次，1次30分钟起始。日后再逐渐增加运动量。

药物：这位患者有用药倾向性。诉只有舍曲林及奥氮平有用，其余多种药物没有效果、副反应大。故考虑将舍曲林增量至75mg -100mg Qd改善情绪，加用奥氮平2.5mg-5mg Qn改善自杀、自残冲动。

2. 心理： 焦点解决：建议患者写心情日记，比如，什么情况下躯体症状好些？什么情况会刺激出现躯体症状？找到例外。

DBT：做心理健康教育。解释DBT的来源及作用机制。介绍三大组成部分“正念、CBT、情绪调控”，及“接纳-改变之间的平衡”。本欲布置正念的练习，患者表示暂时不想做，故没有再坚持，鼓励今后再进行。建议需要长程的心理咨询并推荐治疗师。

患者表达了担心“心理治疗会强迫自己完全变成另一个人，讨厌世人认可的那种积极乐观的形象。不愿意做这样的心理治疗。”向患者做解释工作，心理治疗不是让其变成另一个人，而是做调整，让情绪稳定。并没有规定什么样的性格是好的，只要痛苦减轻、不影响社会功能就可以。而且心理治疗是不可能让你变成另一个人的。

3. 社会：先不着急找工作，可以等治疗后心情稳定一些再进行。未来方向可有两个：1.直接找人际关系简单的工作，比如仓库管理员等。列举了本人既往一位类似来访者的经验来提高患者信心:那位患者与你情况类似，本是幼儿园老师，与家长同事冲突多，自残、崩溃明显。后换到厨房岗位后情绪明显缓解。2.患者想再参加学习、提高技能。建议学一些人际压力小的技术类专业，比如会计。

需督导的问题：

1. 这个患者是用“一元论”还是“二元论”合适？我考虑再三，还是添加了转换障碍的诊断，因为此症状比较突出。请老师指导这样考虑是否正确？

2. 用药方面，这个患者有自己的选药倾向性，用药方案是否合适？

3. 请老师在患者如何择业方面给予指导。