——诊疗技能大赛案例背景

女，30周岁，独生女，硕士学历，父亲为新华书店员工，固执爱说教，曾嗜烟酒，因健康原因基本戒酒和略减少抽烟量；母亲为高校党务工作者，隐忍宽容；自己为高校教师，已婚3年多，有子一岁7个月未断奶；因感“以前被诊断为广泛性焦虑障碍、希望能明确诊断，希望在必须服用精神科药物时。能不影响哺乳”来访。

15年1月，蜜月旅行回程飞机登机前惊恐发作一次，后体验到几次惊恐，但无明显濒死感。15年7月孕后担心灯会不会掉下来，出门会不会被车撞，担心公众发言紧张，因此害怕，自卑，影响睡眠；之前公众发言略紧张但正常。17年8月孩子一周岁时发烧三天，自述期间完全不困，之后情绪低落，易激惹；从那时至今，脑子有时候有声音，更像来自脑内，分不开是单双侧，频率恒定，是正常噪音；安静时能听到；焦虑发作的时候，声音让她发狂，担任五官科医师的婆婆告知好好休息即可故未正式就医。通过心理咨询认知有改变，最近有所缓解，现在睡眠基本上很好，一日三餐都有吃。对于封闭的空间，人多的地方仍有不适应。仍然会有突然的心跳加快和紧张，胃不舒服；头会感觉很麻。平时手脚也会麻，感觉一紧张的时候全身都不舒服而去检查。2018大年初四再次感觉惊恐，虽无濒死症状，但亦入院，经检查血压正常，感觉压力大、心跳增加。之前有担心有画面感，会感觉有很多不好的事情会发生；无空虚感。情绪确实有强烈的波动起伏。

在首次惊恐发作之前，无重大生活事件发作，度蜜月，休婚假，单位寒假并没有什么工作，很放松。一直跟父母共同生活，并没有分开居住过，在12年的时候认识先生，14年的时候结婚，相互是比较熟悉，也是愿意进入婚姻，对他是满意的。首次惊恐发作就会持续30分钟到40分钟。那次登机前有喝咖啡，喝咖啡的习惯一直有，平时是350毫升/杯的杯子1到2杯每次，当天只是比平时多了一杯。大年初四惊恐入院，在晚上5点多到6点半的时候比较紧张，一直睡不着，感觉胃突然的一抽；虽无濒死感，但那天不舒服的时取消手机密码，并有给先生发短信。

怀孕后开始担心各种情况不能去低的地方，可能与首次惊恐发作的场景有关，比如说电影院就感觉不舒服。会紧张发抖。不时发作，心慌、无压力感但紧张，觉得胃很不舒服，像快要考试了，但还没有复习的感觉，严重影响到睡眠，但不发作是睡眠良好。调整了认知后，能去电影院，只敢看喜剧，提前出来，不愿意见陌生人但也能够见，不去公共场合怕飞机。在春节期间带孩子坐飞机，虽然不舒服，但也没事。大雪在公交车上呆了20分钟，不舒服下车。

每天有种驱动必须看育儿书，觉得是在担心孩子.但焦虑时，并未担心孩子怎么养。对孩子的发展关心程度超过了其他的妈妈。自觉在弥补儿时被父母忽略的缺憾，是童年真实感受，并不发生于阅读育儿书籍过程中。因为担心去干预儿子，也怕影响孩子，以至于孩子将来像自己一样焦虑。

自己认为没有断奶的原因是：儿子现在已经加了辅食，只是早晚吃奶。因查询相关知识，决定给两岁断奶，自己把0到3岁 婴儿的教育作为第二职业。

不存在出门时候反复检查，讲究对称和洁癖。重复的行为。排出特定恐惧，提及小时候开着窗户并不怕黑。

成长史：较外向，有时也叛逆，胆大，喜欢去尝试，觉得人生贵在体验。有时略自卑，畏手畏脚，封闭。喜欢打篮球、看小说，最喜欢打篮球。这几年年也做一些运动。对于你一个人从事的运动，比如说瑜伽并不喜欢。特别小的时候有担心过父母，在幼儿园的时候曾经做梦梦到父母死。在小学期间曾经离家出走过。不要被忽视，想去死，到了车站又给妈妈打电话。自述人际关系还行，能维持比较稳定的同伴关系，平时朋友较多；成绩是中等靠前，但不拔尖。跟教师的关系整体基本还可以；除了个别老师。初三和大三的时候，都自残行为。初三第一次自残，大三因为失恋自残；使用小刀并无轻生想法，流血和伤口都很小，感觉很爽。自残的时候，可能就只有一两个朋友，

怀孕之前是多愁善感，无忧无虑的文艺女青年，喜欢小说，喜欢编杂志，喜欢做宣传工作。能够享受在男朋友身上“作”，受不了感情空窗，婚前多次恋爱。这从15年11月怀孕后，职务有了变化，转成了班主任，从辅导员转成了班主任，辅导员的时候要坐班，有很多事情，班主任就比较轻松，每个礼拜只有4到6节课。现空虚感减少，有孩子后有了方向，也上进。丈夫是很安全的，但事业不上进，以前我“作”了1-2年，现在不“作”了，因为不空虚了。

父亲55周岁，比较固执、爱说教。对他来访期待很高，很少有好脸色。随着年龄的增长，和身体的变化后，依然固执，但是随和了很多。从小就不太愿意回家，对来访的归属感并不很强。父亲长期抽烟，两包一天，现在稍微有所减少。现在不容易发火，但一发火就难以平复。父亲大概饮酒有20多年。常中午一斤、晚上一斤。自认为客观原因为拓展业务需要。没应酬时不喝，家里饭桌上没有酒；周末没事可能不喝。不记得有没有连续几天不喝；一直04年身体不舒服为止-神经系统失调，走路很不方便，水也端不稳；父亲不饮酒时，似无手抖现象，共济失调依然存在，可能有遗传因素，因伯伯也走路不稳。父亲做ct之后，发现小脑有萎缩。90年，父亲出过一次车祸，脖子受伤了。现在更多的依赖母亲，几乎母亲就不能离开她离开家。父亲是焦虑的，比如说他不想让孩子年幼的时候出去玩，来访毕业坚持去北京工作的时候曾经打电话给来访者哭，说如果不回来，他就跳楼。父女关系：在南方大学毕业之后开始上班时，2010年后有所缓解，而父亲走路情况的严重程度略有下降。

母亲比较隐忍、宽容，时代习惯把自己的需要往后放，迁就父亲。妈妈的工作是从团委开始干，一直在做党务工作。家庭气氛基本和谐。跟父母有冲突但不很多，因为跟母亲感情好，不想顶撞她。

既往病史：初中检查发现窦性心脏不舒服。14岁的时候月经初潮，现在月经规律。8月做过检查，颈部有膨出，已略有严重，不知道跟自己的症状有没有关系，有的时候低.

家族病史：亲属中没有因精神疾病入院就医者。

选择目前职业原因，因为当时爸爸强烈要求自己从北京回来，而当时这个单位对自己的学历正好可以接受，安排一个比较合适的工作，如果没有这一切，可以自由的选择工作，会选择文字工作，给文字打交道，做文案策划这一类的。

丈夫的工作是公务员，是本科学历，家庭背景都是比较相似的，她的丈夫的人际关系比较好，上进心不足。她都觉得丈夫是一个开心的人。

初步诊断：焦虑障碍（分离性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、场所恐怖症）、边缘性人格特质。

诊疗计划：1、生物治疗：噪音感觉部分进行相应医学检查，考虑到症状已经泛化,，且疑似出现精神疾病前驱期症状，建议服用相应药物。如确实不愿意断奶，而无对应药物可以满足不影响哺乳需求，可适度增加工作量和运动，但避免熬夜和精神、体力过度劳累，比如舞蹈或者继续篮球的爱好，运动务必达到出汗状态。

心理咨询：DBT,学会跟极端情绪相处和控住极端情绪。

社会方面：调整职务固定坐班，有规律的上下班容易让人心理安定；工作量适度加大，如运动增加则可以不加大，比如经常去或在鸟语花香的小花园之类工作环境切尽可能避免遇到人群或在人群中讲话，在密闭空间长时间停留的职务。看育儿书和打算从事婴儿期儿童教育工作的第二职业的爱好和想法，在焦虑、边缘症状未缓解前可以先放一放，以免育儿书和工作中相关情节、知识再度引发不必要的焦虑。