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心理咨询诊疗技能大赛案例背景

  来访者女，16岁，高二学生。因“情绪不稳，脑子常有念头一闪而过、大脑无法加工想法以及想解决自己留学美国高中的情况”由母亲陪伴来诊。

现病史：来访者由母亲陪伴进入访谈室，医生尚未全部落座，患者就开始叙述自己的情况，称感觉脑子反应慢，嘴里讲出来的话很多都没有经过脑子，凭感觉就讲出来了，且频繁诉自己之前的脑子感觉像稀掉了，严重时感觉脑子反应很慢，讲话都会以很慢的速度一个字一个字的讲出来才能跟上脑子的速度，且只有这样才能把讲过的话记住等，交流中反复忘记讲过的上一句话或医生问的问题，多次要求医生提醒自己前面一句话讲的是什么，不时的抱头苦想，紧张，出汗，甚至担心医生不理解自己要表达的内容，且对很多事情都遮遮掩掩的不愿。感觉患者很疲惫，注意力不集中，不停的玩弄桌前的塑料花，思维反应缓慢，随着时间的延长，其紧张情绪明显改善，交流较前顺畅，但仍有多次称记不住上一句医生讲了什么及自己之前想要讲的话题，且开始边讲话边玩弄话筒等其他东西。在交流中医生多次想要与其母亲交谈均被其打断，且认为母亲没有真正的理解自己，对自己的表现有太过武断的评价等。

家属提供患者于初三时因为学习压力大任务重后基本没有再进行初一、初二时的游泳训练。家属在那时发现她变得易焦虑，夜眠质量下降，入睡困难，易惊醒，且母亲陪着聊天才能入睡，白天精神力不够，有请假情况，且情绪波动也较前明显增大，时有摔东西、砸手机、玻璃等情况，反复为自己制定学习活动计划，但均很难按计划执行，母亲多次提醒也变得明显的拖延，但中考结束后有所缓解。

上高中第一学期住校后家属感觉其与同学相处差，不合群，表现孤僻，少与同学来往，且称同学们与其不在同一个认知水平，感觉同学们聊的内容没有意义。但自诉想与人交朋友，但又不知道怎么维持长期的朋友关系，感觉自己不愿循规蹈矩与同学一起上下学等，唯一的一个好朋友也常发生矛盾，且称其把自己在家里不好的事情拿到学校向其他同学讲，在学校也感觉什么事情都做不好，做事情时比同学动作迟缓，且明显感觉学习跟不上，发呆，上课理解能力差，注意不集中，反应慢，常有跟不上老师的讲话节奏，记不清老师上一句讲的内容，总觉得适应不了，称一整天都在上课，没有时间消化等。高一下学期开学后患者情况未见改善，家人让其走读，仍感觉自卑，反复诉脑子反应迟钝了，毫无精神等，情绪不稳定，易激惹，仍与同学关系较差，少与人接触等，其情绪问题在学校尚能控制，回家后多有告知父母自己的躯体不适等情况，随后无论父母答与不答均会发脾气，摔东西，在家大声尖叫，蹦跳等等，自诉自己在学校憋得难受，此后渐表现出不敢看别人的眼睛，和老师说话发抖，走路慢，且夜间多有害怕，要母亲和自己睡，母亲给自己讲故事等，夜间要反锁门窗等，对声音反应较为敏感，自诉有“幻听”，称听见对面屋子里有声音讲话等，具体不详（声音有单调的声音和人讲话的声音）等，又称严重时有自言自语，但家属否认看见患者存在自语自笑的奇怪行为，称自己在有灯光昏暗的地方担心有人害自己，把自己拐走等，偶有称自己的脑袋只有一层皮，但在现场的验证中患者无法持肯定的态度。

  患者于去年5月开始先后就在诊于多家医院，诊断为”抑郁“、 “强迫”，药物逐渐加量至目前的左洛复100mg/次 早、中服用，维思通2mg/次，早、晚服用。患者家属诉目前病情较前有所改善，但仍有情绪波动较大的时候，持续半小时左右能缓解，且最近将注意力转移到某一件事情上后能持续的花费精力去收集资料。服用目前药物后体重增加明显，约5kg以上，且月经量有所影响，但尚未影响月经周期。

 既往史：无特殊

个人史：胞二行大（大弟弟10岁），孕期约50天左右有先兆流产，打保胎针保胎，足月剖腹产，产时大概有“尾椎”发育欠佳，具体不详，于4周岁时入院检查发现弱视，经治疗后转为近视，诉目前眼睛700多度，但患者自幼平衡能力及精细动作能力较差，不能长距离行走直线，不能系鞋带，感觉很简单的动作也要学习很久，直到现在仍不能流利、协调的洗衣服等，玩游戏搭积木也不按照其图纸要求搭建，而多以自己的想法来搭积木，且家属反应不能完整的搭建一幅图案，注意力不集中，活动较多，不安静，父母喊叫时反应缓慢，常需多次喊叫才能答应，且常因招惹父母后找遭到打骂，每月能达2-3次，但未引起重视，家人自认为小孩调皮。情绪自幼欠稳定，三、四岁时就出现哭闹时用头撞墙行为。10岁时母亲因生育弟弟坐月子将其送入亲戚家照顾，此后患者情绪明显的波动较大，且时有对母亲动手情况，称弟弟夺走了父母的爱，认为弟弟要分父母的财产等。对弟弟是又爱又恨，在家也表现照顾弟弟，要求父母给弟弟买最好的玩具，送好的补习班等，但时有称弟弟如果病重了自己要推他一把让他死掉，且有多次提及要弟弟死的言语，又称让他死前先把他养好，且拿弟弟当“过年猪”做比较。时有不分场合的想要与人打招呼、聊天，向别人问东问西，得不到满意答复后有表现出明显的生气，懊恼。其小学成绩一般，初中学习成绩较优异，初三时开始出现明显的焦虑、情绪更加不稳，甚至有打骂爷爷奶奶情况，但仍考入当地重点高中，进入高中后患者表现明显的人际关系问题及学习问题。目前其存在频繁请假情况，患者自诉其曾有多次与人看黄片及自行手淫情况，且讲述过程中患者之前多有遮掩，在访谈气氛缓和后才主动提及。

  家族史：患者爷爷、奶奶有糖尿病史，目前服用降糖药物控制血糖。患者父亲系本科学历，公务员，对患者平素态度差；母亲自幼对患者缺乏耐心，对患者的不良行为多予以打骂为主，自称现在脾气要好很多。

初步诊断：1、边缘型人格障碍

2、注意缺陷多动障碍

鉴别诊断：分裂型人格障碍：该患者存在有与他人建立长期人际关系的欲望而缺少技巧，且其主要的人际关系问题主要与其自身的身体能力缺陷导致其他同学的歧视，且认为同学们的交流内容过于简单幼稚肤浅，自我则表现出穿衣成熟及与父母的沟通内容过于成人化。且患者的表现过于情绪化及自我身份的不稳定性，对父母及爷爷奶奶存在明显的攻击性，同时患者反复出现一些躯体症状，自诉反复通过发脾气来获得家属的重视，但均无效，或得到的是打骂。

 间歇性暴怒：患者的情绪波动有一定的诱因，其目前对其发脾气，情绪不稳有一定的认识，且患者的情绪多有一定的目的性，其行为多为针对自己的家人，为了获得家人的关注。

治疗计划：

生物学治疗：结合患者表现出的抑郁症状仍较重，继续予以舍曲林改善情绪，但根据其情绪的稳定可适当降低用量，同时结合患者的体重及月经情况，予以调整为换维思通为喹硫平治疗，避免加重药物副反应，同时予以增强抗抑郁、焦虑治疗效果，缓解其对声音的敏感性。同时结合患者未见明显的自杀情况，其情绪不稳定仍可以选择碳酸锂稳定心境、改善抑郁，结合患者年龄较小，避免使用丙戊酸盐，引起多囊卵巢的可能性，保护其未来的生育情况，针对患者注意缺陷问题，待其准备返校时，可加用托莫西汀（0.5-1.2mg/Kg）逐渐调整至适合剂量或足量时可选用盐酸哌甲酯治疗，同时缓慢调整致适量（18-54mg）。结合患者既往的游泳能力，建议家属加强患者游泳训练或其他能接受的运动训练，达到运动出汗改善焦虑情绪，且逐渐增加至适宜的频率。

心理治疗：DBT治疗教会患者如何改善人际关系问题及情绪管理，让其逐步认识打骂父母是不确的行为及自身仍需要父母的抚养，懂得感恩等，同时教会患者如何看待家庭资源及自身人际关系及情绪问题给自己的生活学习造成的不良后果，鼓励患者参与长程心理咨询，学会如何改善人际关系及情绪管理，如何运用正念控制突发的情绪波动。同时结合患者想要转学美国高中的情况，调整其认知为其家庭经济条件不允许，其父母均为普通公务员且要养育两个子女情况及患者自我生活照料差，独立生活困难，自身学习能力不足及目前的自身认识到自己的人际关系差等其情况，逐渐打消其想要出国留学的念头。

社会方面治疗：避免患者过大的学习压力，建议继续休学至情绪明显的稳定，且可根据家庭资源调整慢班或普通高中学习，以及适当的提前规划其未来的专业和职业选择。防止持续的压力过大导致的表现发展达精神分裂症标准。

（访谈时观察患者存在甲状腺肿大可能，需进一步检查甲状腺功能、但患者及家属不清楚其是否有检查甲状腺功能情况，嘱其进一步明确。如存在轻度异常或其指标未达到甲亢或甲减治疗指标，仍考虑为其发育所致，嘱加强定期检测）