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心理咨询公益案例【背景资料】

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

来访者，男性，30岁，已婚，未育，胞二行大，目前自家店里帮忙；初中毕业，高一肄业，主因“人际关系差，凭空闻声，懒散，情感淡漠”来访。

8年前，患者在富士康某餐饮部门工作期间，自诉在7楼往1楼走的时候，无明显原因突感脑袋“嗡”一声，而后听到有声音对自己说话，有男有女，白天晚上都能听到，经常吵的自己失眠，并影响自己情绪，阵性烦躁易怒等；有自语独笑，有时狂笑不止；期间无故外出4天，诉自己去镇上街上耍、书城看书、吃饭、住旅店等；而后自行回到工作单位，工友发觉其异常行为后告知其父，其父赶到其宿舍时，患者正狂笑不止，遂将其送入当地精神病院住院，诊断“精神分裂症”，给予利培酮5mg/d，安坦2mgbid等治疗，显著疗效出院。出院后一直服药，半年后自行减量及服药不规律，病情反复，症状表现同前，再次住院，治疗同前，好转后出院；院外服药期间病情尚稳定，因减量后症状再次反复，并出现总怀疑门没关好而反复关门，自感尿不净，将便盆不停的拿上拿下等第三次入院，换用氯氮平50-125mg/d，阿立哌唑10mg/d，帕罗西汀20mgqd治疗后，症状缓解至今。目前仍偶有幻听，独笑，生活懒散，对亲情淡漠，对周围事物漠不关心，没有目标，缺乏上进心及动力。

既往史：体健。

个人史：足月顺产，在农村家里分娩，因体积大，分娩时间较长，大约用了8个小时。1岁8个月会走路，说话比走路早。自幼身体协调能力差，干活笨拙；从小孤僻离群，不喜与他人交往，觉得一个人生活也挺好；成绩一直中等偏下，小学基本及格，初中通过毕业考试；没考上高中，后找关系进入一所高中，因成绩差及受同学欺负而高一辍学。辍学后学习半年电脑，而后到富士康打工。患者相亲多次失败，后介绍个相对“笨拙”的姑娘结婚，诉妻子无法生育，其父感觉患者不会关心妻子。患者对周围人的谈论均不感兴趣，诉只对马云感兴趣。

家族史：父亲高中学历，偏内向，人际关系好；母初中学历，急躁，人际关系好；其小爷有“智力低下”，但日常生活尚能自理；

访谈中，患者显思维迟缓，注意力欠集中，对简单问题的回答需思考片刻。抽象思维能力弱，如无法说出鸡与鸭的区别；理解力及计算力尚可。

目前困惑：仍偶有幻听，独笑，生活懒散，对亲情淡漠，对周围事物漠不关心，没有目标，缺乏上进心及动力等。

初步诊断：1.精神分裂症；2.A类人格障碍（病前）；3.神经发育障碍？

治疗计划：1.生物治疗：调整抗精神病药物剂量，以消除所有精神症状为目标的足量足疗程治疗；运动及听音乐，尤其是凤凰传奇等；2.心理治疗： CBT、支持性心理治疗等；3.社会治疗：避免压力过大的工作，作息规律等。