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中美班第28个访谈案例

——一例适应障碍共病强迫型人格障碍的临床访谈

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【入院记录】

姓名  Z1225                       籍贯  XX 

性别  女                             住址  XX 

年龄  39岁                         宗教信仰  无   

民族  汉族                          文化程度 博士 

婚姻  已婚                          病史提供者 本人 

职业  教师                          联系电话  XX 

工作单位  XX                      病史可靠性：可靠  

入院日期 2017-12-25 10:30

记录日期  2017-12-25 21:30

主诉：我经常感到烦躁易怒，不知道怎样与丈夫和同事相处。

现病史： 这是一位传播学专业博士毕业的39岁已婚大学女教师，交谈主动流畅，逻辑清晰。她诉说大学毕业考研时遭遇男朋友劈腿而分手，遂与一疑似同性恋者闪婚闪离，后出现长期失眠，烦躁，消极悲观，甚至自杀未遂。5年前经人介绍认识现任丈夫，心情逐渐平稳。1年前丈夫因肝硬化食道静脉破裂出血4次住院抢救治疗后，变得烦躁易怒，不听从她的安排安心养病，对她的宽容和耐心明显减少，经常为小事闹得双方都不高兴，不知道怎样与丈夫相处。她做事追求完美，道德感强。比如曾因阻止陌生人在学校抽烟差点被打；觉得小区附近的水沟臭而打电话给相关部门查看处；从小就设想自己勇敢就落水儿童而死，认为不管会不会水都该去救人，直到去年才改变这一想法。她对同事要求高，同事完不成工作她会主动帮同事去完成，事后又感到生气，不知道怎样与同事相处。她认为自己有“讨好型人格”，习惯性地要去讨好别人，但如果别人不在乎她的帮助就会感到遭背叛而生气。她常常会有想死的念头，认为父母和丈夫去世，它的使命就完成了，也常常因情绪差控制不住吃东西。她没有物质滥用史。

既往史： 8年前有腰椎间盘突出症，过敏性鼻炎，甲状腺良性结节。

个人史：自幼生长发育良好。有“洁癖”，讨厌别人坐她的床，外出时住宾馆觉得脏，要穿着衣服睡觉。月经延迟，有痛经和经前期烦躁表现，性格外向，急躁易怒，诉朋友多，有几个知心朋友，大多不在身边，主要通过电话联系。丈夫内向，冲动、易怒，固执，近一年更严重，饮食睡眠可，曾行胆囊结石手术，患过胰腺炎，肝硬化，胃食道静脉破裂出血。在院陪护时，丈夫不准她的脚朝向另一家属头的方向，感冒不准她陪护，避免感冒传染给其他患者和家属。

家族史及其他遗传病史：奶奶和父亲都有失眠，父亲脾气暴躁，因不擅长处理人际关系而工作不顺。母亲性格温和。

体 格 检 查

据来访者报告在医院体格检查正常。

精 神 检 查

一般情况：交谈主动，时间、地点、人物定向正常。

语言功能：来访者交谈主动，语速正常，调理分明。 

情感活动：交谈中有明显焦虑、抑郁情绪。 

感知觉：正常。

思维活动：无强迫思维，无思维迟缓，无思维奔逸，无思维逻辑障碍。 

注意力：正常。 

智力和记忆力：正常。 

自知力和判断力：正常。 

辅 助 检 查

据来访者报告在医院化验检查正常。

【病历小结及概念化】

这是一位传播学专业博士毕业的39岁已婚大学女教师，出生于父母都是公务员的家庭。父亲脾气暴躁，因不擅长处理人际关系而工作不顺，母亲性格温和，父母重男轻女，将其改成“残疾”而在她十岁时生了她的弟弟。访谈中她言语流畅，逻辑清晰。她诉说大学毕业考研时遭遇男朋友劈腿而分手，遂与一疑似同性恋者闪婚闪离，出现长期失眠，烦躁，消极悲观，甚至曾自杀未遂。5年前经人介绍认识现任丈夫，心情逐渐平稳。1年前丈夫因肝硬化食道静脉破裂出血4次住院抢救治疗，变得烦躁易怒，不听从她的安排安心养病，对她的宽容和耐心明显减少，经常为小事闹得双方都不高兴，不知道怎样和丈夫相处。她做事追求完美，道德感强。比如曾因阻止陌生人在学校抽烟差点被打；觉得小区附近的水沟臭而打电话给相关部门查看处；从小就设想自己勇敢就落水儿童而死，认为不管会不会水都该去救人，直到去年才改变这一想法。她对同事要求高，同事完不成工作她会主动帮同事去完成，事后又感到生气，不知道怎样与同事相处。她认为自己有“讨好型人格”，习惯性地要去讨好别人，但如果别人不在乎她的帮助就会感到遭背叛而生气。她常常会有想死的念头，认为父母和丈夫去世，自己的使命就完成了，也常常因情绪差控制不住吃东西。她没有物质滥用史。

初步诊断：1.适应障碍；2.强迫型人格障碍 

治疗计划： 1. 生物：①培养运动、音乐等兴趣爱好，舒缓压力；②药物：艾司西酞普兰片5mg Qm抗焦虑、抗抑郁治疗，根据疗效及药物耐受性加量至15-20mg。思诺思15mg Qn改善睡眠。 

2. 心理：认知行为疗法。帮助来访者识别自己的认知缺陷，调整认知模式，给予正性的关注和鼓励，发现自身的资源和优势。改变能改变的，接受不能改变的。丈夫现在是生命的晚期，不跟丈夫较真，做好丈夫的临终关怀，不能增加丈夫生命的“长度”，就增加他的生命的“宽度”，使其生命更有意义。

3. 社会：丈夫患乙肝，建议患者做好防护措施，避免感染乙肝。不建议辞职照顾丈夫，导致经济压力和散失稳定的工作。

主诊医师：苏龙 

【访谈实录】

Z医生：你好，能听清楚我讲话吗？

来访者：可以的，老师。

Z医生：好的，讲讲你的困扰吧。

来访者：我的困扰有这么几个方面：第一个方面，我爱人去年得了重病，生病之后，他的情绪非常不好，给我们夫妻关系带来了一些困扰，他经常发脾气，导致我心情不太好。第二个方面，我自己在人际关系上也有一些困扰，我觉得自己可能有讨好型的人格，会主动向周围认识或不认识的人示好，示好之后，有善意的回应就非常高兴，如果得到了恶意的回应，就会觉得很受伤。第三个方面，我有早醒的问题，这个问题现在倒是不太影响生活，但是每天都是凌晨一两点、两三点醒来，我也找到解决方案了，晚上早睡，入睡不困难，容易早醒，我的问题主要这三个方面，谢谢您。

Z医生：您说丈夫得了重病，结婚多少年了？

来访者：我结婚不到5个月的时候，丈夫得了病，去年年元旦结的婚，5月底生的病，到现在我们结婚快年了。

Z医生：得的什么病呢？

来访者：肝硬化。

Z医生：OK，肝硬化知道什么原因了吗？常见的是喝酒或者乙性肝炎。

来访者：乙肝导致的。

Z医生：你知道乙肝是性传染的病吗？性生活前要保护，否则有问题，知道这个事儿吗？

来访者：我知道，谢谢您，婚前就知道他有乙肝。

Z医生：你是传播学博士，听起来教育程度很高，你是本身做传播工作还是做研究？

来访者：我在高校主要是教学，也做一部分科研，上课，给学生讲传播学概论。

Z医生：听起来你的智力、教育都没有问题，你当时知道对方有乙肝，为什么会走到一起去了呢？我只是好奇。

来访者：没关系，老师，我跟您坦率地说，有两方面的原因，一方面是我个人的原因，我一共谈过三次恋爱，第一次大学同班同学，大学毕业之后没有分到一起，但是我们俩一直保持联系和男女朋友的关系，我就准备考研考去他的城市，他却已经跟别人好上了，我有一种背叛的感觉。于是迅速几个月的时间内，相亲、结婚、离婚，结婚、离婚之间只经历了三四个月，这个事儿对我和我父母造成的冲击特别大，我就对感情特别得绝望，之后五六年时间，没有跟男性再有交往。后来经别人介绍，遇到了现在的爱人，我本身离过婚，我们家庭非常传统，对我离婚一开始接受不了，一方面客观来说，他有病，我能够接受，我觉得他不嫌弃我，因为他也没有结过婚；第二方面，我们两个在谈恋爱接近四年的时间里，产生了比较深的感情，彼此是关心的。所以尽管我知道他有传染性的疾病，但还是跟他结婚了。

Z医生：你刚才说的结婚、离婚，是跟同一个人吗？

来访者：我没表述清楚，因为我的初恋劈腿之后，我就迅速的通过家人介绍的方式，跟另外一个人认识，结婚、离婚中间只有几个月，我跟那个人闪婚、闪离，不是我的大学同学。

Z医生：很明显没有经过仔细考虑，离是什么原因？闪婚我很能理解。

来访者：离婚的原因，至今没有百分之百的证据，我认为对方是同性恋，因为结婚之前，我们是在两个城市分别读研究生，并没有很多的交往，只是家在同一个城市，领结婚证之前，他经常给我打个电话，见过几面，一般都是电话联系，自从领了结婚证之后，对方不闻不问，电话号码换掉，找不到了。而且我从他以前的同学、朋友的只言片语里，判断他大概性取向可能有一点问题，但是谁也没有证据来说明这个。

Z医生：好的，最后又跟这个了，我再听一下问题出在哪儿，现在你的困扰是，你已经知道他原来有病，现在继续有病，为什么困扰你呢？

来访者：困扰我的是，从我认识他，跟他谈恋爱之后，有肝炎之后，他都积极治疗，寄希望于治疗控制住之后，想有孩子，他的肝炎没有控制住，反而发展成了肝硬化，但是我们还是结婚了，而且我没有跟我父母说他肝有病的问题。结婚前已经轻度的肝硬化了，结婚后五个月，他突然从先是胆囊体，又发展为胆囊结石导致的胰腺炎，又大出血等一系列的问题。去年5月底到今年的6月份，一共住了六次院，其中病危两次，非常严重，一次是大出血，大概两三千毫升，一次是昏迷了三四天，这两次都到了病危，导致他的工作辞职了。我一直在照顾他，我们的困扰是，他生病之后，接受不了他的病，他不愿意谈到病，包括平时我们的讨论，他不愿意提到生病的情况，也不愿意谈到病，有时候有逃避的心理，一提到治疗就发脾气，自己心理上接受不了自己得了重病，有时候也会无缘无故的发脾气，他的发脾气和抗拒治疗，导致了我们进一步的矛盾，有时候会争吵，影响到了夫妻关系。

Z医生：我看明白了到底是谁的问题，两方面都有问题了，这是一个问题。其他的还有什么问题要讨论吗？

来访者：还有我个人人际关系上，从少年时代到现在，我自己分析有一点讨好型人格，我大概也能分析出原因，因为我父亲是一个很传统、很封建、很严厉的人，对我要求特别严格，而且喜欢打骂。我自己有这种讨好型的人格，但是已经在逐渐调整自己了。当前最大的问题就是我丈夫的情绪问题。

Z医生：我没听清楚，喜欢被打骂，还是喜欢打骂别人。

来访者：我父亲对我们俩很关心、很疼爱，同时打骂非常之多。

Z医生：你喜欢被打骂？

来访者：我不喜欢，一点都不喜欢，由于他非常严厉的打骂，导致了我在行为上，表现的特别懂事、特别听话、特别乖巧、特别用功，现在这种方式也运用在跟其他的朋友、同事、陌生人上，也有主动讨好的别人的行为，如果有些人珍惜我的善意，会成为朋友，但是有时候我的善意得不到回应，对方觉得我比较好欺负，或者是比较容易压榨。

Z医生：我听懂了，我先问一下，知道你是什么病，我们一起讨论你得的什么病。你这个病两种病，一种是适应障碍，适应环境、适应生活。

来访者：好的。

Z医生：等于是丈夫这个事儿让你适应不良，但是你是在什么基础上呢？我同意苏龙医生说的，明显还有一些强迫型人格特质，没有讨好人格障碍，只有强迫型人格障碍。你相当于在这个人格障碍的基础之上，产生了适应障碍，有人格障碍的人都容易得适应障碍。我们看你怎么得的适应障碍？我们一般说肝火旺，这个人就容易发火，你丈夫是晚期的肝脏病，毫无疑问，情绪和这个问题有关。你有两个因素，使你变成适应障碍：第一点，内省力有问题，你这三次恋爱，一次追过去了之后，人家没答应娶你，去的之后发现别人劈腿，正常人应该有第六感，想办法调查一下，整清楚了再去弄，不是责备你，只是说这种现象，第一次明显情商有问题，才能这么干，自己送上门去了，却得知对方有别人了，说起来是他的错，但是咱们不可能没有察觉任何蛛丝马迹；第二点，你说第一个男友是大骗子，你就随便找一个人，好好报复，也没调查清楚，要结婚的人是不是喜欢你的身体，闪婚闪离，后来发现他可能有同性恋的倾向，你就盲目的行动了，这明显是内省力有问题、判断力有问题；第三点，如果前两者都是运气差，那现在你又选择了一个既不能性生活，也不能生小孩，还有肝病的丈夫，生小孩当然不能带避孕套，不带避孕套又会传染上乙型肝炎，这是传染病，虽然本身不是因为性得来的，但是它可以通过性来传播。我说的不是不能嫁、不能娶，而是你想生小孩，但是这些就会受影响。这三个因素搁到一起，不完全是环境原因了，不是倒霉的原因了，一定是你的判断力非常有问题，这种模式搁到一块不是其他的问题。

为什么你这样的人容易得适应障碍呢？第一，很明显有人际关系的问题，追求完美的问题，特别强烈，小的时候父亲经常对你批判，你就对别人发脾气这个事儿非常敏感，同样是丈夫发脾气，可能对另一个人来说，逆来顺受，例如：你爸爸发脾气，找的是你妈结婚，意思是你妈妈相对温柔、温顺，能够凑合过下来，还能生俩孩子。但是现在丈夫发脾气，对于你来说，就忍受不了， 因为你非常敏感。第二，从丈夫的角度看，因为他得了极端的病，寿命显著的缩短，人也没有多长时间了，这时候人会爆发，他就会否定绝症，不配合治疗，不过也没啥有效的治疗，C型肝炎有特效药治疗，B型肝炎没有特效药治疗，等于是一个绝症，和肿瘤一样的。他肯定打听到这些消息了，所以不配合治疗，没有办法了。这时候还想让他平静，怎么平静呢，碰巧你是一个缺少弹性的人，人格障碍的人，对他发脾气的事情敏感，就产生了你们两之间的冲突和矛盾，他得的躯体疾病，你是心理疾病。

你得知道你这病是哪儿来的，人生到这一步了，下一步知道怎么去走了。下一步查一下肝脏，别去世之前，让你染上肝病，你照顾好他，是一个好太太，愿意伺候他，愿意报答他，怎么做都行，没有问题，感情深，但是别把你传染上乙肝，又是不治之症。怎么治疗呢？生物治疗就是服用瑞美隆，心理咨询通过认知行为疗法，了解到自己的问题，和咨询师讨论，丈夫不在的时候，今后的生活怎么做比较好，而不是说破罐子破摔。社会资源就是别再做加班加点的工作。因为你的判断力受损，内省力不好，又有人格障碍，致使你今天变成了这种困难，你的年龄非常好，教育程度非常好，工作非常好，有一个非常美满的人生，按照你这个年龄，想生个小孩完全能实现，只是现阶段实现不了，你什么时候想实现，都是容易的，但是现在要把现在的生活处理好了，别把自己身体搞垮了，睡不着觉，发脾气，自己感上乙肝，就麻烦了，有的人生是可逆的，靠心理医生、靠药物，有的不可逆，全世界没有治疗乙肝的有效药。所以，两人要卫生隔离，进行有保护的性生活，暂时不能要小孩，不是一辈子不能要小孩，是目前这种状况不能要。你今天看医生是对的，做咨询也是对的。诊断是强迫型人格障碍的基础上得了适应障碍，生物学治疗是运动，和瑞美隆这些药。

来访者：什么药？

Z医生：苏龙医生会和你解释，运动加瑞美隆或者米氮平，使你的脾气变好。心理咨询做认知行为疗法，其他疗法没效，我刚才也跟你讲问题在哪儿，很明显不幸，碰上爱发脾气的爸爸，碰上男朋友欺骗你，碰上了第一个丈夫不喜欢你，碰上了第二个丈夫有肝病。你是好心善良的女人，品质上好，但同时情商低，才会遇到这些事儿。经过咨询，提高你的情商，下次怎么做出正确的选择，你的人生还有很多事儿要做，不是破罐子破摔的想法，这些都是经过咨询来调整。社会学因素治疗就是，你本身是有资源的人，他没工作，你有工作，他没保险，你有保险，你还是博士学位，前途一片光明，你非要往黑暗走，那就是没有办法。咱们可以把心理变光明，否则走到哪里都是黑暗，尽管到处有阳光，你一定选择黑暗，把心理整透亮了，见到阳光，走到哪里都是阳光。不能因为照顾丈夫，把工作整丢了，一冲动又干了后悔的事儿，长远看就是严重的问题，保护好你的工作，保护好你的福利和身体，因为你未来还很漫长。这样讲你能听清楚吗？

来访者：能听清楚老师，谢谢您。我想补充几个信息可以吗？

Z医生：可以，你说吧。

来访者：我的初恋不是我不确定，他要不要跟我结婚，我就跑去了，而是我们俩谈了三四年恋爱，他确定我们要结婚，而且多次向我求婚，我才考去，我们商量好的，但是我没想到在我复习的过程中，他跟别人有一些不太好的关系，但是他仍然想跟我在一起，我因为忍受不了背叛的行为，所以跟他分手了。第二次，我认为可能跟封建传统的思想有关系，对方从来没有跟我有拉手、接吻的行为，我认为对方很君子，后来想恐怕是性取向有问题，当时认为他是柳下惠。

Z医生：是的，第一，你看你还没有反应过来，我再说一遍，看你能不能理解，第一个，你在考试的时候，对方能够跟别人有想法，肯定是咱们哪块没整好，一定是双方的问题，不是一个人的问题了，很明显就是情商低的人会这样想问题，考完试再跟你在一起，考完试跟别人好了，咱们一定是有问题的。第二个，现代社会还相信柳下惠，我没有看到一个人坐怀不乱的，这是情商低到什么程度，一个人不跟你性生活，看到你不喜欢，你应该怀疑他不是性取向问题就是阳萎，你却首先怀疑的是柳下惠，人家的读书是越读越明白，你越读越傻，之后通过咨询让你再变得聪明一点，你提供这些细节，更证明我们的判断是正确的，问题是不能教你后悔，根据你说这些模式，下次怎么能做得更好，情商跟智商不总是平行的，这样清楚了？

来访者：清楚了，老师您说我的问题是，一个是判断力、一个是内省力。

Z医生：有了这些受损，在强迫型人格障碍的基础上，得了适应障碍，为什么你这样的人容易得适应障碍，是因为你有这些受损，你一般都是戴上墨镜走着路，不断的碰上陷阱，正常睁开眼睛看一眼，就知道哪是陷阱了。通过心理咨询把这个墨镜摘掉，这就好办了。

来访者：对，您的建议是一方面接受认知行为疗法的心理咨询，一方面做运动，可以适当服用瑞美隆等药品，我记下来这三条建议。

Z医生：对的，药物基本上当天就会有效，当天晚上睡好觉，生物是运动加瑞美隆，心理咨询是认知行为疗法，社会资源就是无论他怎么劝你，他需要多大的照顾，你宁可花钱雇保姆，也不要辞职，你比他多一倍的生命，未来二三十年都需要你的工作，不能脑子一冲动，你已经三次冲动了，如果你不经过治疗，这一激动辞职照顾他，最后他没了，你工作也没了，要保护好你的福利、资源、工作，你后面还有更长的路。你这个病是常见病，容易治的，有特效药的病，4到6周能够有效，6到8周明显看到效果，不像肝炎，你得的不是绝症。情商这部分需要几个月，把它搞清楚，但是你不能因为这件事儿辞掉你的工作，他辞不辞问题区别不太大了，很快就走向最后一个阶段了，但是你才刚刚开始，这样清楚了？

来访者：我听懂了。还有一个问题老师，我爱人说，这个疾病还没有到最后阶段，他自己还是有信心治疗的。

Z医生：那大夫在欺骗他，他已经到了最后阶段了，肝硬化已经达到了消化道出血，还得过胰腺炎，这已经到了生命的最后阶段了，不知道医生说的最后阶段是什么，生命的长度显著的缩短。这样清楚了？

来访者：好的。

Z医生：肝的病为什么出现胃的出血，因为肝的压力增加，硬化到一定程度，反馈到了这些压力增加，并不是消化道系统的疾病，那是继发的，原发是肝脏，肝脏已经继发胰腺炎，合并症都出来了，就已经到了最后的阶段了。清楚了？

来访者：明白老师，但是现在我还有两个问题，第一个问题，医生建议做肝移植，但是我爱人坚决反对的，不知道应不应该做？第二个问题，他现在的状况，除了在治疗上给他尽量配合以外，我还能为他做些什么？包括情绪上、精神上。

Z医生：支持疗法，你刚才还说这病不是最后一阶段，下边一句话说他要做肝移植，不是最后一个阶段，能做肝移植吗？没有任何方法能有效，这本身自相矛盾。你现在唯一能做的就是对他采取支持疗法，临终关怀，采取支持、宽容、理解，人生见面就有缘，成为夫妻就是缘分了，有人深一点，有人浅一点，你明显跟大家的缘分不太长的人，下一个争取长一点就可以了，但是不用积极治疗了，因为没有积极治疗的方法了，已经到最后阶段。

来访者：我对他的病程比较清楚，我不愿意对他说实话，现在让他乐观一点还好一些。

Z医生：正确的，这就叫支持疗法，你自己去说，今天不想讨论他的病情，我不是他的医生，他已经走到这一步，就走到这一步了，但是我们要多帮助这些活着的人，多帮助健康的人。医学只是延长那些能延长的人的寿命，对那些没法延长患者的寿命就没有办法，医学不是神学，我们只能做能做的，你可以做支持疗法，陪他过好最后这一段时间，是在不破坏你未来的前提下，做这些事情，这样清楚吗？

来访者：明白了，谢谢您老师。

Z医生：不客气，谢谢你今天来参加访谈。

来访者：谢谢您，打扰您了。

Z医生：不客气。

来访者：好的，谢谢您。再见。

【与主诊医师讨论】

Z医生：这个病人，苏龙的诊断是人格障碍，有明显的进步，这些东西都能够看得出来，但是这个病人仅有人格问题能解释的清楚吗？第一个，考试的过程中，对象能跑了，这听起来对吗？第二个，为了报复别人，让自己有了婚史，这也是对方的事情吗？第三个，如果两个还没法证明她有问题，她又找了一个身患绝症的人，这代表情商没有问题吗，搁到一块是OCPD无法来解释，为什么对丈夫发脾气这么敏感，可以用OCPD解释一部分，人际关系不好，追求完美，很明显不只是OCPD了，还有适应不良的事儿。从生物、心理、社会能看到，病人有焦虑睡不着觉，一冲动的情况下，怀孕是非常可能的，俩人、小孩一起都得乙肝也是非常可能的，这时候更不能辞职，你得告诉她，对方可能6个月就没有了，你还有60年要活着，大胆的进行干预，不仅仅是OCPD，OCPD不是认知受损，不是判断力有问题，她已经超出OCPD问题的范围，所以你要跟她讲清楚，苏龙谈谈感想或者有什么问题。

主诊医生：在和这个患者在访谈的时候，给我的困扰就是单纯的强迫型人格障碍，解释不了那么多的问题，我曾经还考虑是不是伴有边缘的特质，也考虑过适应的问题，她既然诊断了强迫障碍，就没有办法考虑适应障碍，在诊断的时候经常是把握不好轻重，会把她的主要的问题给忽略掉，我这个诊断是源于对患者的理解，对疾病逻辑关系的理解，需要进一步去思考，还需要在这方面下很多的精力。

【现场答疑】

问题一：为什么不是边缘型人格障碍？

 Z医生：很明显她有追求完美，别人做不好的事情，她去管那些闲事，听起来更像是强迫，焦虑水平高，不是情绪高高低低的问题。此外，边缘型人格障碍患者睡的好着呢，这个病人主要是像C类人格障碍，适应障碍伴焦虑为主的多，内省力明显受损，爱发脾气，都跟这个有关。OCPD的人考试就是考试，做事儿有点机械，没有考虑男友的感受。

 

问题二：老师以前说了，已经诊断了人格障碍了，适应问题就不用诊断了，所有人格障碍都是适应不良的，这个案例，老师为什么单独诊断适应障碍共病人格障碍呢？

Z医生：主要是诊断是不是能够引起临床注意，如果这个病人只诊断人格障碍，就不会引起临床注意，但是不引起临床注意，她的这些适应不良的问题，没法解释她丈夫病重之后，她存在的这些症状，一旦诊为OCPD，没有及时做心理治疗干预，可能就染上B型肝炎了，变成肝硬化，肝移植了。很明显临床判断知道怎么治疗，这个病人不能主要治疗OCPD，OCPD治不治都不管，但是如果患者丈夫死了，她得了乙型肝癌，再肝硬化，那还活着干吗。所以需要引起临床注意，指导之后的治疗，毫无疑问人格障碍18岁已经形成了，可以慢慢治，但是适应障碍必须立即治疗。

反馈：她这个问题是在人格障碍基础上凸显出来的，也是最困扰的问题，现在的夫妻关系问题，就是从她爱人疾病严重了以后，才明显有别于之前的她的表现。

Z医生：是的。

反馈： 而且现在她也有早醒的问题，也是OCPD不能解释的，所以共病适应障碍，是强调医生对她的问题要关注，这个情况下诊断共病，就是要优先解决。

Z医生：是的，但是如果今天不说，她可能就得了乙肝了。

反馈：通过药物改善她的睡眠和焦虑，通过给她的指导和建议，可以理解丈夫为什么脾气暴躁，夫妻关系不好的主要原因是什么，源于她丈夫的病，现在不可治疗了，她还老想着让丈夫别累着，她的认知是有问题的。

Z医生：对的， 改变能够改变的，接受不能改变的。

问题三：“缺心眼”的高智商女博士，是抚养方式导致的还是强迫型人格障碍导致的？

Z医生：不是人格障碍，是父母情商不高，父亲看起来也有人格障碍，两个人格障碍在一起都是有问题，情商不是智商，智商是记忆力超强，跟遗传有关，她没有这个问题，主要是父母情商也不高。一个39岁的人，情商低，如果分先天、后天因素，那是后天的因素多，智商是先天的因素多，具体到某一个人，我们得看具体什么情况。

问题四：请老师结合这个案例，鉴别一下强迫型人格障碍和边缘型人格障碍？

Z医生：强迫型人格障碍指固定的次序追求完美，很少去变通，别人最好按照的事儿来做，不按照他的想法去做就生气，边缘型人格障碍是内在的空虚、关系不稳、没事儿就自残、宣泄。

问题五：这个患者她有一些洁癖，因为体重比较肥胖，她是160公分，也是有160斤。所以药物以SSRI为主，晚上短期的用米氮平或者是其他药物为辅的，过一段时间睡眠好了撤掉，可以吗？

Z医生：那不就是用米氮了，她洁癖，就是焦虑，肯定不是边缘型人格障碍，这就叫一元论。你说她胖，SSRI本身能减肥，晚上配思诺思，这样想问题是正确的，遇到不同的问题看怎么处理，一个药搞不清楚，两个药，但是说清楚为什么用这个药，SSRI治疗焦虑不能停，思诺思本身不能治疗焦虑，得想办法解决。

主诊医师：苏龙

案例督导：张道龙

编辑：张心怡