心理咨询中美班第24个访谈案例

中美班第24个访谈案例——一例边缘型人格障碍共病赌博障碍的临床访谈

一例边缘型人格障碍共病赌博障碍的临床访谈

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【案例背景】

来访者，女性，21岁，未婚，大专，职员，行政类工作。独生女，父亲是火车司机，母亲从事会计类工作。因“赌博戒不掉，及负面情绪多，难以控制而来访。”

现病史：来访者主诉最近两年多在手机上赌博，明知道不该如此，却不能控制，经济损失高达几十万元。三年前开始，因为和男朋友吵架，来访者出现情绪低落，易激惹，遇到一点不顺心的事情就开始大发脾气的情况；独自一人时通过伤害自己来发泄情绪，如用小刀在自己的前臂划伤。最近1个月计划过自杀，但中途被同事打断。来访者人际关系较差，不愿意出门，不愿意跟外人接触；和父母关系差，亲密关系的稳定较差；后来访者觉得配不上男友，提出与男友分手，但又觉得自己放不下，情绪开始更加不稳定；对母亲反复询问与男朋友的事情反感，因为这事控制不住情绪，容易与母亲发脾气。记忆力、反应力也明显减退。阵性感心慌烦躁。来访者自发病以来，精神状况可，进食可，睡眠尚可，体重无明显变化，小便未见明显异常，长期便秘。

既往史：1年前行“近视眼”手术治疗。

个人史：来访者从小跟随外婆一起长大，外婆对其严格，来访者表示并不喜欢她。父母每隔几天，或是一周回一次家。来访者表示父亲回家后也顾着打麻将，和自己相处时间较少。初中开始住校。

家族史无特殊。

辅助检查：血常规提示：WBC3.18*10^9/L。肝功提示：TBIL24.7umol/L。

治疗经过：入院后予以抗焦虑、抗抑郁及心理治疗。

目前用药方案：艾司西酞普兰10mgqd，坦度螺酮5mgtid，舒肝解郁胶囊0.72bid。

咨询目的：明确诊断，指导治疗。

【访谈实录】

1.   Z医生：你好！我是Z医生，讲讲你的困扰吧。

2.   来访者：就是我有控制不住的赌瘾，加上情绪很不稳定。

3.   Z医生：你赌博有多长时间了？

4.   来访者：昨年到现在。

5.   Z医生：哪一年到现在？

6.   来访者：昨年。

7.   Z医生：就是去年吗？

8.   来访者：嗯。

9.Z医生：去年到现在。情绪不稳定有多长时间了？

10.  来访者：一直不稳定。

11.  Z医生：一直不稳定是多少年？今年21岁，有10年了吗？

12.  来访者：差不多吧。

13.  Z医生：差不多有10年。今天你想跟我们讨论解决什么问题？

14.  来访者：就是怎么控制一下我的那个赌瘾。

15.  Z医生：好的，还有其他问题吗？

16.  来访者：还有那个情绪不稳定。

17.  Z医生：对的。根据你刚才说的这个顺序，很明显是先有情绪不稳定的，赌瘾只是一种发泄，没有赌瘾也会有割伤自己这些行为对吧？

18.  来访者：嗯。

19.  Z医生：你知道自己得的什么病吗？

20.  来访者：他们有跟我讲，就是边缘型人格障碍。

21.  Z医生：对的。所以你现在是两个病，就是边缘型人格障碍和赌博障碍，两个诊断都有，但赌博障碍也是因为边缘型人格障碍。首先不是治疗赌博，因为你的情绪必须有一个宣泄的出口，只有把情绪控制好，赌博、自残、自伤、人际关系不良这些问题行为才能改善，所以得先治疗边缘型人格障碍，自残、自伤才是最危险的。这个病的首要治疗不是靠药物，而是心理咨询。药物只能起辅助作用，可以让你的情绪稍稳定一点，但需要长期的心理治疗，这种疗法叫辩证行为治疗（DBT）。只有这个方法被证明你这个病是最有效的。情绪稳定住了，你才能抑制住自伤、赌博等行为。否则你后边这些问题行为是一个接一个，跟男朋友处不好关系，跟父母处不好关系，想伤害自己，想赌博等一大堆的这些问题。你这个病都10年以上了，在我看来至少10年了，肯定是最近才治疗，所以得需要一个过程，这样讲你听得清楚吗？

22.  来访者：嗯。

23.  Z医生：对的。生物治疗可以通过运动，做一些让自己高兴的事，用点药物，稳定自己的情绪。心理咨询得用叫辩证行为治疗。社会因素，做一些压力低的、人际关系不复杂的事情，不接受赌场的这些人，环境因素能控制就尽量控制。但更主要的问题是这病要治不好就会出现现在这些自残、自伤、自毁的结果。因为你这病不是一天得的，所以得慢慢治。这样清楚吗？

24.  来访者：嗯，清楚了。

25.  Z医生：还有别的问题吗？

26.  来访者：没了。

27.  Z医生：好的。你旁边那位是你的亲人吗？

28.  来访者：嗯。

29.  Z医生：对，你问她有问题吗？

30.  来访者家属：我就想她把病医好。

31.  Z医生：好的。因为她这病是从小到大得的，主要是小的时候家长不在身边，没有成人给她建立这些界线，先是跟外婆长大，又跑到寄宿学校，这是病因。她可能都有接近十五六年这样的病史了，所以我们没有办法短期把她治好，但知道她得了什么病，就知道怎么治疗了，需要一个治疗过程，这样清楚吧？

32.  来访者家属：清楚。

33.  Z医生：好。那我一会跟医生讨论一下治疗方案。

34.  来访者：嗯，好的，谢谢。

35.  Z医生：不客气，再见！

【现场答疑】

问题一：这个小女孩的病程已经是很长了，有10多年的时间，感觉心理治疗在接触的时候相对困难一些。

Z医生：是。因为一直都没有做DBT这些系统的治疗，病程15年，至少应该10年DBT，现在等于是刚做，当然就有这个问题。另外药物要选择一些阻断多巴胺的。她的诊断很明确，治疗也很清楚，但并不容易，所有人格障碍的治疗都不容易。两人人容易得人格障碍，一种是跟父母冲突特别激烈的；第二种就是长期被忽视，这个小女孩属于第二种。跟外婆长大，自己又很早住宿在学校。这样的小孩一定要在父母的监护下去治疗、成长，否则没人给她建立这些界线，慢慢就变成这样，就等于是“胡作非为”了，情绪和行为都失控，不知道该怎么做。

问题二：我再问一下，你说多巴胺多了容易去赌博，所以要阻止她的多巴胺，是这个意思吗？

Z医生：对，是这个意思。不是指每个人了，有的时候有效，有的时候没效。这是在帕金森氏病的人群中发现的，发现给了这些促进多巴胺的药物，很多人就去赌博了，好多年以前有人写了一篇文章。这个小女孩多巴胺肯定有关，第二她是一种宣泄，是来自于边缘型人格障碍情绪失控造成的赌博行为。她不仅仅有赌博了，还有冲动控制、自伤自残，所以她更倾向于人格障碍的这种自毁行为多。但是你如果给药就得一元论了，既然要稳定她的情绪，又要阻断她的多巴胺，得两边都管，现在不知道她是哪一种情况，但排顺序的话，肯定是情绪失控这部分多。维思通就能解决这两个问题，既能做心境稳定剂，同时又能降低多巴胺，一箭双雕，所以我会首选维思通。

追问：我理解了，就是情绪不稳定是个大的背景，然后采用赌博或者割腕的手段来发泄情绪，对吧。

Z医生：正确的。还有的人5天换5个男朋友，路上随便找一个人就做男朋友，用这样的方式宣泄，其实她并没有享受这个过程。我们问诊的时候问她与这个人性交是因为每个人都带给你不一样的体验吗？答案是我不知道在做什么。实际上她是用性交来做正念了，就是那一瞬间必须去作这件事，宣泄完就完事了，不记后果。她并不是享受性交过程，我们不能诊断说她是性交成瘾。我们得通过概念化来解释。维思通既控制她情绪，减少多巴胺，可能下次就不去性交了，能相对安全一点。因为多巴胺往往给人一种欲望，这欲望无论是性交、赌博还是自残，自杀的人也能用阻断多巴胺的药物来控制也是同样道理。没有多巴胺人就没有欲望，连割自己的欲望就没有了，所以首选这类的药。概念化得不同导致你的治疗选择的不同。

问题三：边缘型人格障碍是介于神经症和精神症之间的病，是不是这些人的多巴胺水平比一般常人要高那么一点，所以才会出现症状？

Z医生：不是。不完全一样，因为我们不知道这个病的原因。同样是边缘型人格障碍，为什么有人赌博，有人不赌博？它本身也不是一个恒定的表现，有情绪失控为主的，有这种欲望特别强为主的，有完全自毁前程为主的，什么都有，你得对每一个病人进行不同的概念化。这个病人，在我看来用维思通就是一箭三雕，第一就是用抗精神分裂药做情绪稳定剂。第二阻止她自伤行为，因为多巴胺少了欲望低。第三阻止赌博行为。我不会选择坦度洛酮这类的药物，因为我不认为她的病与五羟色胺有关。

问题四：边缘型人格障碍这种赌博障碍和正常人的赌博障碍可能还不一样，正常人赌博障碍寻求一种快感，她这是一种发泄，所以它这个是不是还有一些区别点？

Z医生：当然是了。她赌博不计后果，目的不是为了赢。单纯的赌博障碍的人是为了两件事，第一是赢钱，真的拿它作为一个经济手段，第二个就是在赌博过程中他已经都感到过瘾了。这个女孩不是，宣泄完不是过瘾，是一种放松，是不计后果的去做。

问题五：有的时候成瘾的这个挺矛盾的，你比如说吸烟的病人戒烟的话是用安非他酮，安非他酮是给多巴胺，给了多巴胺之后他就没有欲望吸烟。但是这个病人，对于赌博来讲，就是要降低她多巴胺，她才不会去赌博，这个听起来有点矛盾。

Z医生：不矛盾，不同的药物有不同的机理，所有的10种物质都是不同的机理，不能一样。我们戒烟用安非他酮实际上是用一个替代疗法，有点像尼古丁置换治疗。比如说让一个人不吸烟，你为什么给他水烟？因为水烟里只有尼古丁，没有其他的煤焦油了，所以相对好一点。为什么你给他贴尼古丁的膏药？是用纯尼古丁来替代水烟，那等于它连烟都没有了，它就是直接是膏药了，这些都相当于替代，就是让他的烟瘾降低。她本来是没有赌博的，是因为多巴胺高了想去赌，我们把它阻断一下，让她没有这个欲望，所以她的机理不一样，不是说所有成瘾的，都是一模一样的机理，没有这样说法。比如说我们海洛因的成瘾不是给他阻断多巴胺了，是给他用一种部分激动剂。所以不能那么简单地理解，说是反成瘾都是一个疗法，没有这种学说了。

【督导点评】

这个病人从生物治疗的角度毫无疑问，运动能够有帮助，但不能解决根本问题。药物治疗首选心境稳定剂，像这样的病人得用类似维思通这样的药。因为经常赌博的人需要阻断多巴胺，使她赌博的冲动变小一点，欲望降低一点，多巴胺多的时候就会更容易赌博，所以会首选维思通这类的药。心理咨询就是DBT。她不论是进食障碍、割伤自己、赌博，都是自毁、自残的行为，是她的一种宣泄。如果15年前就去治疗这病，她现在不会变成这样。病情一直拖到现在就会就会出现这些问题行为，导致这些严重的后果。

 案例督导：张道龙医生

编    辑：姚立华