临床心理学-精神病理学焦虑障碍

小编简述：每周五在本号刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称：《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范，由美国精神医学专家张道龙团队主译，由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。

临床心理学

ClinicalPsychology

第3 讲：精神病理学2-焦虑障碍

【课程实录】

Altman博士：焦虑障碍是发生率最高的精神障碍。

在DSM-4里，创伤后应激障碍包含在焦虑障碍中，在DSM-5 里面它属于独立的一类疾病，尽管它有焦虑症状，但还有心境症状、认知损伤，以及许多其他的症状，是单独一类的疾病。

焦虑障碍在美国不但是最常见的障碍，也是最常见的致残因素，不但发病率高，还让人失去社会功能。焦虑的表现影响个人的生活、工作社会功能。过去的十年研究发现，1980 年和1990 年期间出生的年轻人，焦虑水平高于以往任何一代人，有人曾开玩笑，他们是“焦虑的一代”，而前一代人的抑郁症状比较多，曾被戏称为“百忧解的一代”，解释其中的原因，有人认为，可能是新一代年轻人都比较孤独，社交减少；另外，新的技术不断涌入，这代人难以适应，信息爆炸的时代使得年轻人变得这么焦虑。还有另外两个原因，面临的选择增加：从事什么样的行业，在什么城市工作，未来在哪里居住，选择项明显多于前一代人，也是其中一个原因。还可能有一个原因：现在工作的小时数明显比上一代人要多。当人生面临着更多的选择，工作更长时间，就容易产生焦虑。

常见的焦虑症状有认知、行为、躯体症状，其中认知问题，就可能体现为人不断思考，不知道该怎么去做，反复想，反刍式地思维，让人越发焦虑。行为上呢，出现很多回避性的行为，因为他焦虑嘛，所以回避，不跟人家去交往。躯体症状一般是指感到肌肉紧张度在增加，手在抖动，心跳在加快，等等，都是焦虑障碍伴有的躯体症状，比较常见。

“战斗或是逃跑”应对机制的功与过

焦虑并不都是坏事儿，纵观人类的历史，在进化过程中，焦虑使人类能生存下来，能够识别哪些是危险的，并采取一些应对策略。当碰到真正危险的时候，就激活了大脑，通过大脑激活了下丘脑-垂体-肾上腺轴系统，使躯体不管是从心脏的角度，还是从警觉的角度，甚至视力上，都经过调节，从而做出一个决定，要么去战斗，要么就逃跑，这就是为什么有一定的焦虑其实是好事情。

在数千年前、数万年前，人类并非现当代日理万机的生活，只有那么几个潜在的危险，有这样的系统当然就足以应对了。可是现在的人类社会面临成千上万的不同挑战，继续沿用过去脑内的机制来应对压力，明显是力不从心了，所以现在产生了症状。也就是说机制一直都存在，却已经不能够应对现在面临的压力和挑战，是因为生活压力远远大于古代的时候，不再那么休闲，不再那么放松了，现在应对系统明显不适应，所以才产生症状。

不管你认为系统是进化来的还是被设计出来的，系统使人类存在了数千年也好、数万年也好，人类能够生存到现在，目前所面临的挑战远远大于数千年以前的状态，强度也大，面临的挑战问题也多。所以大脑有时不能应对挑战，这是出问题的原因所在。

有两种办法可以应对这日益增加的挑战，要么改变大脑的结构，也就是说通过一些办法改变数千年来形成的大脑结构，看起来几乎是不可能的。还有一种，去学会应对压力，学会管理压力，以让已有的大脑结构能够管理今后的压力，想一些办法，把压力进行调整，让它在大脑能承受的范围之内，这就是治疗部分要讨论的。

大脑为了逃跑、为了战斗设计的应激系统，在日常生活中碰到的并不是真正的危险。比如把车钥匙落在车里，门锁上了，当然感到非常沮丧、着急、上火，这就是一个应激源，它并不是真正的危险，可是它的压力足以启动你大脑的应激系统。面对问题，如果变成慢性的应激呢，每个月、每几个月就面临着慢性的应激源，它不足以引起你的急性应激反应，但是应激源也能启动你脑内的反应系统，人就慢慢变成一种慢性的焦虑状态。压力就是正常生活的一部分，不指望没有压力，但也不希望压力特别的多。面临日常生活中的一些事，应对周围环境的变化，以及必须面对一些挑战的时候，我们希望它在可控的范围之内。

焦虑带来情绪、认知和躯体反应

接下来所说的这几个词之间是有关的，比如说担忧、害怕、焦虑。害怕说的是一种情绪的反应、情感的反应；焦虑是情感的反应还加上认知的损害，这才叫焦虑。害怕也好、恐惧也好，是大脑里原来就有的情绪反应，不需要评估，但焦虑说的不是这种情况，焦虑指的是更高级的认知层面反应，它涉及个体以往的生活经历和认知过程，用以处理信息，所以不光是情绪反应，也不是冲动性的，而是有着认知的参与过程。害怕或者恐惧，反应是马上、立即的，焦虑所担心的危险是潜在的，不是马上就发生的，更像是一种预期的危险。在治疗学上，它有不一样的意义，想治疗焦虑，可以改变他的认知，在认知上做一些调整，他的焦虑就会降低。担忧、害怕这类的情绪反应，因为不涉及认知，是不能通过认知来改变的，因为它是立即的、冲动式的，这是不一样的。

焦虑并不都是坏的，我们不希望处于一种没有焦虑的状态，但是焦虑失控或者严重了，都会影响你的功能，要通过治疗改变认知，调整你的焦虑，但不是说人应该没有焦虑。人如果没有恐惧也很麻烦，横穿马路的时候发现一辆飞来的车，如果你不害怕或者马上就要跳走、避开，连这种反应都没有，那是很可怕的一件事情。

说到焦虑，有时它还能使人的功能变好，因为在焦虑的状态下做很多事情是会有效率的，也就是说焦虑除了能够保持你战斗或逃跑等基本应对危机的反应之外，它本身还能使你的功能提高，当然指的都是在合理范围之内的焦虑。担忧又跟其他的不一样，它是一种慢性的状态，在担忧的情况下，就已经调动了认知，仔细去思考，虽然效率会降低或思考慢一些，但是不会调动躯体的植物神经系统，出现快速的应对反应。当更靠近危险的时候，除了情感方面要调动，担忧还可以调动认知功能，准备好自己，危险就要来了，怎么去处理。认知的过程就会帮助适应即将临近的危险。

当危险降临的时候，启动的是恐惧反应也好、恐慌发作也好，都像是植物神经系统的反应，都已经编码在机体中，你需要立即采取行动，去应对，而不像焦虑，有认知的调整，还可以有一个思考的过程，来研究应对策略的过程，恐惧或恐慌发作就调动躯体的生理反应，应对已经存在的危险。

刚才说了，面对危险的时候恐惧和恐慌发作，都是生理性的反应，焦虑状态很多是一种认知的过程，思考特别多，就维持了一种慢性的焦虑状态。焦虑因为担忧的事儿，在认知上想来想去，相当于反刍思维，他担心危险可能是真的、也可能不是真的，是因为他的慢性思考，慢性的反刍，就使自己变得焦虑了，因为他想的事儿可能发生、可能不会发生，对他来讲，却真的感受到了威胁或者危险。不治疗焦虑，让焦虑完全自然消失的可能性是30%以下，没治好的焦虑有时慢慢会共病抑郁、共病物质使用障碍，更严重的情况下，给患者带来很多痛苦，他会选择自杀。

处理焦虑障碍，在美国，大多数人都不会选择健康的方式，而是以不健康的方式应对自己的焦虑。

常见的焦虑相关障碍

DSM-5的焦虑障碍，大致是按照起病年龄划分，分离焦虑障碍都是小孩得的，选择性缄默症也是儿童青少年多，后面还有特定恐怖症等。整个一系列障碍，至少从统计上看，发病年龄都是从小到大。大家会看到，在DSM-4 里面，强迫症是属于焦虑障碍的，在DSM-5 里面，强迫症是作为独立的谱系，完全不同于焦虑障碍的谱系，尽管它们是相关的或非常相似的两组疾病。

强迫症不同于焦虑障碍，它是反复出现的强迫思维侵犯了意识，但它是不同于其他焦虑障碍的谱系。强迫症有强迫思维，反复想东西很脏，触摸了以后，就能降低焦虑水平；还有强迫行为，比如说反复洗手或反复查看门是不是锁了等等，都是跟焦虑有关。

分离焦虑障碍，是难以与照顾他的人，比如说父母、祖父母分离。选择性缄默症，在公共场所他会非常紧张，以至于不能讲话。特定恐怖症就是怕一些具体的东西，比如说怕狗、怕蛇、怕飞行。社交焦虑障碍指的是怕公共场所的表现，怕别人批评自己，怕自己处于一种发窘的状况。惊恐障碍有反复的不可预期的惊恐发作，以至于产生很严重的焦虑。广场恐怖症，担心自己到了某一个场所不能够逃脱，在电梯里，在密闭的环境中，感觉不太可能逃走，就会产生焦虑。广泛焦虑障碍，顾名思义是很多事情他都会感到焦虑、担忧。其他类型的焦虑障碍发病率比较低，但也是挺严重的，比如某些躯体疾病或者物质使用所导致的焦虑障碍。如果病人有焦虑障碍，却不符合任何一款特定的焦虑障碍，就可以诊断未特定的焦虑障碍。

在这里选择三个代表性疾病，也是你在临床实践中常遇到的，一个是广泛焦虑障碍，一个是社交焦虑障碍，一个是惊恐障碍。

广泛焦虑障碍，是说除了焦虑以外，本身还能产生一些躯体的症状，像特别容易疲劳，注意力不集中，影响到正常的睡眠等等，都是一些躯体的反应，发生在躯体的焦虑状态下。看到广泛焦虑障碍的描述里，说他很担忧、很担心事情，却没有很聚焦的担心的事情，如果真有具体聚焦的事情，那就得考虑他是不是有别的疾病，像适应障碍伴焦虑。你看他描述的症状都是非特异的，担忧的事儿很多并不是聚焦在某一个，躯体反应是注意力不集中、肌肉比较紧张，这也是非特异的躯体性反应。这个障碍重要的特点是担心很多事儿，有很多躯体反应，但都不是聚焦在某一方面。说到焦虑障碍或其他某一种障碍，必须非常显著地影响人的社会生活、社交等功能，才能称之为障碍，意味着这种担忧有非常严重的后果。这里说的是广泛性焦虑障碍，其他精神障碍也是一样的要求。

广泛性焦虑障碍会引起损害，工作效率低，经历痛苦，增加很多医疗成本等等，会是很严重的问题，它的发病率平均5%左右，这样的人群会增加社会的运营成本，所以是一个比较严重的疾病。广泛焦虑障碍发病年龄一般10 到25 岁，在病程中，还可以共病其他的焦虑障碍，有的长期焦虑会导致伴有心境障碍。广泛性焦虑障碍的人也只有30%到40%的人寻求专业的帮助，很多人不来寻找专业人士进行交流。如果是焦虑障碍再伴有人格障碍，就更麻烦了，变成了依从性特别不好的一类人群。因为这是一个慢性的疾病，刚才讲了，会合并或者共病很多其他精神障碍和躯体的问题，治疗起来比较困难，如果从这个角度讲，它是一个很昂贵的疾病。

关于现代理论涉及人为什么会有焦虑状态或维持慢性的焦虑状态，有生物学的原因，有认知、行为、环境等很多理论来解释，人为什么会得广泛焦虑障碍并维持这样的一种状态。在脑科学研究上也提出很多大脑区域参与了发病机制，在这里不详细讨论理论学说。比如，杏仁核，作为一个神经结构参与了很多焦虑的产生和发病机理。从神经递质角度，五羟色胺的运转系统参与了焦虑的产生，同时这样的神经递质也参与了抑郁障碍的产生，大家知道五羟色胺系统并不是只参加焦虑，在临床实践中看到的案例能够支持这样的理论。这是在神经递质层面，很多神经递质参与，五羟色胺是一个例子。

过度的焦虑才叫焦虑障碍，焦虑是正常人应该具有的一种生物学功能，但是也可能产生过度的焦虑、不必要的焦虑。在这里涉及到了，个体面临的情况是不是被认为是危险的，需要进行评估，这样下来，认为病人感到了过度的担忧和焦虑，是因为评估他的状况跟正常人不太一样。

正常人不管是面临一些社会状况还是面临危险，会有一些情绪反应，但是会控制情绪，这是正常人；处于广泛焦虑障碍的人，评估完，他就可能变成过度担忧，出现不必要的生理反应，注意力难以集中，肌肉紧张，睡不着觉等等，他就变成一种病态或者广泛性焦虑障碍的状态。处于广泛性焦虑障碍的人，过滤和收集信息过程中，会出现偏差。什么是危险？所处的这种情况是不是真正的危险？在认知上、在行为上有广泛性焦虑障碍的人跟正常人相比，出现信息的偏差，他会夸大这种风险；行为上就做出一些反应，在生理上出现一些不必要的反应。认知行为疗法，就是去调整他在消化信息的过程中的偏差，达到治疗目的。

重性抑郁障碍是一个心境障碍，长期的广泛焦虑障碍，大概三分之二到最后都会伴有抑郁障碍。惊恐障碍出现在25%，四分之一的广泛性焦虑障碍患者中，物质使用障碍则出现在三分之一的广泛性焦虑障碍患者中，广泛性焦虑障碍会共病其他的精神障碍。

焦虑障碍的常用干预方法

在它的治疗过程中，目前为止，研究最多的，获得最多实证支持的是认知行为疗法，认知行为疗法看起来同样适用于其他焦虑障碍的治疗。认知行为疗法是帮助来访者确定那些自动思维，不现实的想法为什么导致担忧或者焦虑，把它置换成比较现实的想法或思维，也就是说不必担忧，真正分析一下，到底是属于危险还是不危险，用正常人的思维替代焦虑和过度反应、恐惧，来达到治疗的目的。认知行为疗法治疗长期的广泛性焦虑障碍，一般用6 到12 次的心理治疗疗程，让病人记录下哪些情况能够刺激他产生焦虑，过去都采取哪些应对的方式，记录下来，帮助他改变。有时还用角色演练，演练在实际生活中出现问题，你准备怎么反应？心理治疗在这里不是告诉患者要做什么，而是让患者体验到出现应激源、刺激源时，或他认为比较恐惧的情况下，应该怎么进行反应，才能够更适当，以便出现同样刺激的时候不会出现过度反应。

另一种跟CBT相类似的治疗就是放松治疗，让患者想象一个他可以放松的身心状态，包括放松肌肉、放松精神，常用的是正念减压疗法，通过这种方法让患者处于放松的状态，可以跟CBT 一起使用。

可以使用ACT治疗，承诺与接纳治疗，焦虑来了就会走了，不用聚焦它，而是聚焦于当下和未来，这样患者不会整天想引起他焦虑的事儿，因为他本身就要学会不去聚焦于负性的东西。

除了承诺与接纳治疗，还有问题解决治疗，相当于把你遇到的困扰和问题写下来，这叫问题解决治疗。

刚才讲的是广泛性焦虑障碍的治疗，下面讨论社交焦虑的治疗，在美国大概有13%的人有这类的问题，虽然是在美国的统计，但在世界其他各地方，社交焦虑障碍的人也应该有类似的表现。

与广泛焦虑不同，社交焦虑障碍是相当于一种情境性的焦虑，也就是说，在社交的情况下担心别人批评自己，担心自己没有能力，担心自己会做得不好，会出丑等等，在这种情况下他变得焦虑。这样的病人在社交之外的场所并不感到很焦虑，他觉得自己的情绪完全受自己控制，只是在社交情形下，他会觉得失控。他最担心的是在社交场所，别人会羞辱自己或负性评价自己的表现，怕别人排斥自己，这种想法就使他非常焦虑。他的这种担忧完全与现实不成比例，现实中是没有发生的，只是他自己担忧会发生。这种情况下，他变得极度焦虑，损害功能。每一个人都会在某些情况下担忧、很窘迫，担心别人的负性评价，也担心别人的排斥，严重时叫社交焦虑障碍，必须显著影响社会生活、工作，而且要持续6 个月以上，才能诊断。该障碍对于青少年和成人都是一样，12%的发病率，都会影响整个功能，发病年龄比较早，13 岁左右。

社交焦虑障碍很可能跟其他疾病共病，比如广泛性焦虑障碍、抑郁障碍、物质使用障碍，有时还与回避性人格障碍共病。有90%的人报告，患有这种障碍的人能引起严重的社会功能损害，因为他有问题，不能够正常工作，不能从事与社交场所有关的活动，甚至采取回避策略等等，造成很大的困扰。有三分之一的人报告他们的功能损害。另一个统计说，只有35%这样的病人会寻求专业人士的治疗和帮助。

大多数的社会公众都会把社交焦虑障碍错误地归结为害羞，所以不会认为有点焦虑是一个病，甚至需要治疗，这就使得三分之二的人得不到专业治疗，因为他没把它当成一种障碍。另一个情况是，有病的人不会去看医生，因为该疾病的本质就是社交焦虑，他怕被人家取笑、被人家负性评价，无论看精神科医生还是临床心理学医生，都会较少，他同样担忧、害怕与医生交流，求医的概率比较低。最后，他们可能终于寻求了专业人士的帮助，却回避谈他的社交焦虑问题，往往都是在访谈过程中，偶尔把话题谈出来。

一般访谈中就要问：你有意回避社交场所吗？感觉很窘迫吗？或者很害怕进入一种社交状况与人交往吗？问这样的问题，才能把障碍的情况带出来，否则就会漏掉。焦虑障碍有时候共病抑郁障碍，有时候抑郁障碍会掩盖焦虑，漏诊了焦虑状况。

该病的核心特征就是怕别人给予负性评价，所以总是担心别人会怎么评价自己，怎么去判断自己，这是他反反复复所担心的问题。这样的病人总会聚焦一些在过去的交往过程中，别人对他的负性评价，并且反刍，反复去想，思考负性的评价，以至于越来越害怕社交情景。

最近看到双胞胎的研究，遗传和环境都对该病起到作用，双胞胎患病有较高的一致性，让我们能知道是不是遗传在起作用，所有的证据都反复证明，焦虑障碍，包括社交焦虑障碍，都有很强的遗传学因素在起作用。说到遗传学因素，大家不要理解为是不是有一个基因来控制社交焦虑障碍或导致社交焦虑，更可能的情况是，很多的基因参与其易患性，多基因的遗传会使人更容易患这类的障碍，而不是说有单一的基因导致社交焦虑障碍。同时，常常要有合适的环境去刺激，遗传和环境的交互作用导致了发病。此类小孩的父母经常有回避、害怕、恐惧的反应，也会影响到孩子。有几种方法来进行心理治疗，其中包括刚才说的认知行为疗法，是第一线的治疗。

有很多的实证证据表明，用CBT 治疗几乎可以对60%社交焦虑障碍的人有效，还会有百分之十几的人，能一直保持在症状完全消失的状态或临床治愈状态。其他的心理治疗还包括短程精神动力治疗、人际关系治疗以及正念减压治疗，都对社交焦虑治疗有效。

认知行为疗法让病人做出认知上的调整，把不合理的、不正常的、过度的反应都去掉，在这里面也包括暴露和预防疗法，让病人暴露在那种能够引起他焦虑的情况之下，再用其他的工具来控制他的反应。对于社交焦虑障碍， CBT 治疗的疗效等同于药物治疗。药物治疗往往能产生立即的效果，CBT 的治疗能够产生比较持久的反应，它俩的治疗都是有效的，有时候还需要联合治疗。这里谈到的药物治疗是指选择性五羟色胺再吸收抑制剂，简称SSRI，也可以使用选择性的五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂，缩写SNRI，它们都同等有效。