临床心理学第1讲：心理治疗导论

小编简述：每周五在本号刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称：《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范，由美国精神医学专家张道龙团队主译，由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。

临床心理学

ClinicalPsychology

第1讲：心理治疗导论

【课程实录】

张道龙医生：欢迎来到美利华在线精神健康大学。Altman 在芝加哥，我在北京怡宁医院，郝凤仪在重庆，我们的工程师也在芝加哥，这样四方互动的教学过程加远程传输，大家才能跟Altman 互动，中间有这么长一个反射弧。

Altman博士：我感到非常兴奋，参与了7000 多英里、一万多公里以外的跨国项目，我非常高兴能跟大家分享临床心理学。就像科学技术一样，没有很多的局限性，我们想学的也没有局限性，与其说给你们讲课，不如说我们大家互相学习。我们说精神障碍实际上是在精神健康领域面临的挑战，涉及了我们的人类学，面临整个生存的环境等等其他方面的挑战，这些对我们来说是一个非常充满挑战的领域。心理学，它实际上并不是你读的那些课本，以及那里面所阐述的知识和技术，你可以直接拿来对付病人，实际上你的脑、你的心灵，与这些东西的结合，用一个最简单的话来说，它是“科学+艺术”。

我希望在一年时间里面，你能看到我对心理学的这些激情，能在下面的讲课过程中，令大家体会得到。我的讲课风格是互动式的，我并不是仅仅给大家讲课。心理学本身也是一门互动科学，这门课由我来主讲，张医生给我做翻译，我也希望你们能积极互动，只有在互动的过程中才能把临床心理学学好，说穿了，临床心理学不是关于心理学的理论，而是关于心理学的应用。很重要的是，讲课的过程中愿意听到大家的问题。

临床心理学它是个应用的学问，涉及到案例、讨论等等，不管是模拟案例、真实案例还是互相的讨论，通过讨论过程，才能把临床心理学的理论学透、掌握，而并非听完课就变成好的咨询师了。我们在未来的学习中，会讨论心理学的理论、治疗方法，尤其是在临床应用部分，我们还会讲到精神障碍的治疗，基于临床实证，我们有科学的证据来证明某种方法是有效的，也叫循证医学或者是循证临床心理学，是这么一个系统组成的。

临床心理治疗必须整合“生物、心理、社会”因素

今天是第一讲，我首先介绍什么是心理咨询或者心理治疗，在国外这两个是不分的，心理治疗就是关于行为或者整个精神过程的一门科学，同时它还要研究应用，目的是更能了解人类的这些行为，这叫心理治疗。我们说心理学的应用是研究人类的情感、精神状态的过程，不管是情感还是行为，研究它的科学部分，以及如何去治疗它们，这是我们要涉及的内容。

我们在这里讨论心理学的这些内容，你最好把它理解成是理论，而不是事实，因为我们并不知道它真正的本质是什么，关于解释人类的行为或情感、思想的理论，我们可以接触它，我们也可以排斥它。很明显我们的目的是理解这些行为、情感、思想，预测他未来的行为和思想，更主要的是预见他未来的发展，目的很明显是要影响它，这才叫治疗，等于这些理论能帮你理解人为什么是这样的，你还知道怎么去影响和改变他的这些行为或他内在的一些体验，这样才叫心理治疗。

我们有特别多的科学文献，可证明我们的心理咨询是优于安慰剂或优于对照组的，在某些情况下，比如说跟儿童创伤有关的这些抑郁，我们的心理治疗还能优于相对应的药物，这些都是有科学根据的。对于大多数的精神障碍来说，在美国我们经常用心理咨询或心理治疗+药物这些组合疗法，也就是咱们说的生物、心理、社会方法，优于单个的治疗方法，也是作为一线治疗来运用的。

根据美国的统计，几乎占人群的一半，45%到50%的人在一生中都会有一次精神障碍的表现，而20%的人群中则有持续的精神障碍。在儿童中也有一半有精神的问题。比如说，儿童期的糖尿病，实际上很多这类的问题都跟我们的行为科学、跟精神障碍有关系。在美国引起大家注意的是青少年，18 岁到25 岁，抑郁障碍的发病率已经从8.5%增加到11.1%了，这引起了大家的关注。我们知道，全世界各国都是这样，抑郁症非常容易引起人群中自杀率的增加，刚才说到在美国青少年抑郁障碍的高发病率，毫无疑问，这样的人群中自杀率会增加，因此引起精神健康专业工作者特别的关注，儿童抑郁障碍增加意味着自杀的人会增加，这是非常严重的一件事。

我们知道，成人中，抑郁障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等等这是发病率特别高的前三位，心境障碍，包括抑郁、双相障碍，焦虑障碍指广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、惊恐障碍等等，这都是在成人中常见的。在儿童中最常见的疾病是ADHD，然后是心境障碍、行为障碍，最后才是心境恶劣，也就是过去说的持续性抑郁障碍以及焦虑障碍，儿童的排列明显跟成人不一样。这里单把重性抑郁障碍列出来让大家看，儿童的重性抑郁障碍跟成人不一样，比如说经常伴有行为的表现，抑郁的孩子有时变得易激惹甚至有些行为的变化，所以很多人把他误诊为行为障碍，实际上他还是重性抑郁障碍。估计有精神障碍的美国成人中56%的却没有接受或享受到精神健康的治疗。

对心理治疗的社会偏见与误解

为什么很多人不去寻找心理治疗呢？有这样几种情况，很多人认为，寻找心理治疗就表示你人很弱，不强大的人才去寻找帮助，更多人不知道通过心理治疗来帮助，美国成人中有精神障碍的人口一半不去寻求心理治疗。精神健康的问题或精神障碍，有时很严重，不仅仅能使你致残，更严重的能导致死亡，得了精神障碍的人，知道这么严重，他为什么不去寻求治疗呢？难道他们不想让自己变好吗？答案不是的，他们也希望自己好起来。

我们更愿意说，这是一种社会的偏见，人们在日常生活中学到，如果你有一个精神障碍去看医生，就等于告诉别人你自己控制不了自己的情绪，你自己不能使自己好起来，你寻求专业人士的帮助，到专业机构去看精神健康，本身就说明你自己不够强大、不够自律、不够自强等等，这些统称为社会偏见，这成为他寻求帮助的一种障碍。有很多人不知道这些可以通过治疗和帮助得到解决，他会认为，我一直是这样，我就是抑郁，我有病就应该是这样，不知道还有一种专业服务能帮他解脱精神障碍所带来的痛苦或异常。

另一种情况，他认为自己变成这种程度，能抑郁成这样，怎么可能通过陌生人的对话来帮助自己。我临床实践中遇到很多退伍军人说，不可能有什么事儿可由其他人帮助我，尤其像你这样的陌生人。你尽管是专业人士，但对他来说是陌生的，他不相信你会帮助他。不论是社会的偏见，还是你不知道有这种专业的帮助，或是你不相信专业帮助能够帮助你，都使得患有精神障碍的人，长期处于痛苦的状态。精神健康的专业工作者其中一个任务，就是让他知道，他是一种什么类型的问题，他的问题能得到专业的帮助，经过专业的帮助还能好起来。也就是说，我们要帮助患者克服这些寻求帮助的障碍，最后才能使他们得到帮助，才真正能够治疗他们。

我们知道，生活中发现的这些事儿，会让人有一种恐慌状态，除了痛苦以外，还会影响他很多社会功能。我们知道很多生活中的压力，或称为应激源、压力源的，就会导致精神健康问题，不论一过性的还是持续性的，有关人际关系，失恋、离婚或者家里亲人的死亡，就是具体的压力源之一。有人来寻求帮助是解决他的精神障碍，比如说抑郁症、焦虑症、物质使用，有的仅仅是来寻求帮助，改变他生活中的一些状态、痛苦，不是上面提到的离婚、家里有人死亡，他痛苦，不一定要有精神障碍，再来找心理治疗师治疗，也可以是生活中出现不适应的状况、压力源，找咨询师来帮助自己。有人仅仅是为了寻求工作跟生活的平衡，有关家庭的责任以及抚养小孩、亲子关系等等，也就是说，并不是一定要达到精神障碍的诊断标准，才能寻求专业的帮助，仅仅是生活中的不平衡、怎么应对生活中的压力源，也可以寻求专业工作者的帮助、心理治疗师的帮助。寻求心理治疗最重要的障碍，用一句话来说，就是社会偏见。

人们若以为，寻求心理治疗师的帮助，表示自己不够强大、很弱，你就要跟来访者讲清楚，恰恰相反，寻求心理咨询或者心理治疗，是一种勇气的表现，因为你要克服社会偏见，实际上是你比较强大的表现，而不是你比较无能或者弱小的表现。我们有很多科学证据表明，生理上和躯体上，也就是咱们说的心理上跟躯体上这些疾病之间和状态之间，有着千丝万缕的联系，甚至有的是直接联系，你要没有了心理健康，你的生理健康也会出问题。反过来也是正确的，当我们失去了躯体健康或生理健康，我们的心理健康也会受到影响。

压力、情绪反应和应对方式学习

一个人有了非常强大的或不可抗拒的压力源，压力源本身就能引起心肌梗塞或其他疾病。大家知道，一定的压力情况下就会得心肌梗塞，而甲状腺功能低下，到了一定时候也会影响心理健康，这样的人往往抑郁、双相。这就是生理跟心理之间互动的、精神健康问题的发生情况。我们体内存在这样的结构，下丘脑垂体肾上腺轴，用于应对压力，在面对压力时调节身体，释放肾上腺皮质激素，控制去甲肾上腺素，这些激素本身也反过来会影响我们的免疫力，影响我们其他躯体器官的表现。轴本身的连接，怎么应对环境的压力，怎么调节各个器官，这叫内分泌系统，能够使人体跟环境互动，心理跟生理互动，有这样的一个科学基础。

慢性压力会使下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，以至于影响肾上腺皮质激素分泌，长期以来对人体产生持久影响，在慢性应对压力的过程中，整个肌体就会处于不健康状态，身体付出代价，不但带来情绪反应，也对身体的其他部位造成冲击。因此可谓身体为心理上的压力付出代价。有人认为我得了精神障碍，我学点应对机制就可以了，很明显这是不完全准确的，是的，有了压力可以动用应对机制去缓解，但这只是在一定程度范围之内。

我们要知道怎么处理这些压力，学会应对，可以通过自己的知识、自己在生活中积累的智慧，那就首先要有这样的知识和技能。你积累了这些东西，并非能在更深、更广的范围之内帮助你处理这些事情，这并不总是万能的。我们不太可能通过一个个体的生活经验或积累，来应对我们在人生中遇到的各种困难和挑战，即使一时应对了，可从长久来看，有时总没办法靠自己的力量来应对，不会有那么多的经验和资源来应对生活中所有问题和困难。

生活中还有很多人根本没有什么应对技能，有人即使有一些，也不一定知道在这种情况下还有更正确或更适合的东西，因为他是自行积累的，有什么用什么，肯定只跟个人体验有关系，有人什么技能都没有，很快就出现危机。你在应对这些困难的过程中，也要利用这些技能，不能仅依靠自己的积累，还要跟专业的人士学习，就会有一整套的技能去应对生活中出现的各种情况，才是正确的路径。

准确地来说，我们在生活中发展的一些技能，在应对某一种具体的挑战和困难时是正确的，但实际上我们并不知道针对某一种情况，人们应该有什么样的情绪反应，为什么会有这样的情绪反应，哪一种应对是最合理的，往往普通的人在个人的生活体验中，不是这样去思考问题的，只是有了某一种情况，自己认为某一种应对机制是最好的，因为就只知道这些。

我们人有很多情绪反应，实际上是为了自我的生存或者保全，哪怕是伤害我们自己的，本能的反应都是为了自己的生存，应该理解人为什么会有各种不同的情绪反应，哪怕结果是伤害性的。就像两个人打架，就会导致肾上腺皮质激素的增加，激素的增加实际上会伤害我们的身体，负性地影响我们的情绪，但肌体本身就能产生这些反应。心理治疗师的作用，更像一面镜子，当你跟心理治疗师讨论问题或不好的行为的时候，就能够体会，这就是我这样做的后果，通过治疗师这面镜子能反过来观察自己的这些反应、这些行为，是不是有不当的地方，这是心理治疗师的作用。

一个来访者跟治疗师讨论的过程中，可能就出现了情绪的反应，易激惹，治疗师告诉他以后，他能通过跟治疗师的关系体会到，为什么日常实践中我总是跟别人打架，我怎么伤害到了别人，别人怎么看待我，只有在治疗的环境中，通过治疗师这面镜子才能反映出来，他自己不会观察自己，需要别人告诉他，“你知道吗？你刚才很激动，看起来很愤怒”，他说，可能生活中，另一个人看到的就是这一面，往往通过这样一种方法，他就能体会到自己是这样的，从这个角度更能理解别人的反应。通过治疗师专业人士做镜子，他就能看到自己在另一种关系中，别人是怎么看待自己的，为什么能帮助他。所以我们认为，治疗师本身就是一种治疗工具。

没有人走在路上顺便找一个治疗师说，我要做咨询，你给我做做咨询，往往开始都缘于一种危机，这时才觉得需要心理治疗师的帮助，往往从这儿开始。心理咨询或心理治疗不仅治疗心理有障碍的人，也能帮助健康的人，不仅起到治疗的作用，还能起到预防的作用，现在在临床心理学领域特别强调预防危机的发生，这样才能使得你不发生危机，而不仅仅是危机干预。

心理治疗本身要有不同的形式，第一是个体咨询，第二是团体咨询，第三是家庭治疗，家庭可以帮助小孩或其他家庭成员，还有婚姻咨询、配偶咨询。精神科医生是通过药物或其他手段来治疗精神障碍的症状，我们心理治疗是找出这些症状的来源，对来源进行干预，最后，这些症状就会随之消失。

我们的心理治疗也是一种学习的过程，学习看待问题的新的方法，获得相关的知识或受到健康教育，不仅可以发生在治疗室，还可以发生在生活中，会体验到新的生活方式。

心理咨询或者心理治疗，帮助我们学会了解我们的情绪反应、行为等等背后的机制，学会在未来遇到这些情况的时候，怎么去应对。

举例说，人本主义认为人没有抑郁、焦虑，是因为他生活中缺少目标、缺少意义，我们认知行为疗法，认为人之所以有这些问题，可能是由于有不合理的想法或认知扭曲，最后产生抑郁，基于这样不同的理解，就会有不同的治疗方法来治疗有精神障碍的人。精神分析会强调，这些无意识的过程，是他早年的经验使他发展出防御机制，用于适应当前情况，会有痛苦。也就是说，这些都是理解人类思想、行为问题的不同路径，基于这些理论，当然就可以设计出一些疗法。

如果对心理治疗做一个了解，我愿意用一个比喻，一个人闭上眼睛在黑屋子里摸一个大象，摸到腿的时候，感觉大象更像一棵树，摸到躯体的时候，它非常厚实、非常粗，摸到尾巴的时候，描述是非常细，甚至有一些象皮的感觉。这也可以用于了解人类的行为、思想，就像刚才举例一样，我们从不同角度、不同观点理解人类复杂的情感和行为，提出不同治疗导向、流派，从不同角度解释为什么来访者会有这些症状。精神分析，从无意识的角度去观察来访者,理解他的情绪、行为。行为治疗是巴普洛夫的理论，大家知道巴普洛夫做的狗的条件反射实验，得出的条件反射学说，得到行为治疗。我们的人本主义和刚才讲的基于人的生命意义和生活中做出不同选择，导致这些症状，治疗时针对性地进行干预。其中人本主义的疗法，大家应该听说过亚隆的流派，人应该有自由意志选择自己人生的意义。

我本身受到人本主义的影响，在我们的讲课过程中，大家慢慢能体会到这个，但很明显我在这里不只是讲这样一个流派。认知疗法就是聚焦于，不是你做什么，而是你想什么。现在大家都要做的是整合式心理咨询或者心理治疗，不把自己局限于某一个流派或某一个方法，而是根据来访者需要把它们整合起来。

心理治疗的要素

治疗关系、治疗目标和治疗计划

我们刚才讲的不管是不同流派还是不同方法，我们都有一些共同因素，在各种不同的治疗取向中起作用。在所有不同的治疗取向中，大家都强调一个共同因素，就叫治疗关系。所谓的治疗关系，是治疗师跟来访者之间的关系，那是一种连接，来访者必须感觉到自己被尊重，能够充分被倾听，自己是在一个安全、信任的环境下从事治疗等等，治疗关系是这样一种特殊的关系。

我强调过多次，在治疗实践中，患者说，我第一次能被这样被倾听和这样理解，这本身就会使他变好，也就是说，精神科医生治疗病人是靠药物，而在心理治疗过程中，我们本身就是治疗工具，也就是治疗师本身就相当于精神科医生的药物，在起作用，患者感觉自己的问题得到了倾听和理解，这本身就令其变好，这就是所谓的心理治疗。有时，患者说，在治疗过程中，我没有办法跟某个治疗师发生联结。为了心理治疗有效，患者必须能接受你的这些方法和你本人。如果不能，就没形成这种关系，当然要转介给其他的治疗师，反过来，患者跟其他的治疗师不能够建立这样的治疗关系，也可以转介给我，为了治疗能起作用，患者必须能接受治疗师的解释和方法，否则治疗是没有效果的。治疗师必须能够共情，在伦理的范畴内，从事这类专业的服务，这是为什么你跟一个心理治疗师或者心理咨询师谈话，不同于跟一个普通朋友谈话。你要无条件地尊重来访者，对他来说，有时是全新的体验，可能在他的日常生活中没有体验过这样被无条件尊重的感觉，这本身就会起到治疗作用。

另外，为了形成治疗关系，心理治疗师跟来访者必须共同确认治疗目标，也就是说，如果来访者跟咨询师治疗目标不一样，就不会起作用，不会发展成好的治疗关系。你要特别了解来访者，发展治疗关系的第一步，必须要有概念化，来访者跟你说了很多问题，你也给他评估完了，你必须要有概念化，能够准确地知道来访者到底是什么问题，他为什么一直有问题，怎么处理问题，就有了进行到第二步的基础。你同时还要知道他的强项、他的优势、他的弱势、拥有的资源等，才能更好地帮助他。

有了上面的步骤，才能最后进入治疗计划，帮助患者制定治疗计划，既是双方同意下一步做什么，也是让来访者知道他需要参与治疗过程，并非他有了问题，交给咨询师，由咨询师去处理他的问题，而是共同制定治疗计划，他跟治疗师一样，要参与改变的过程。

新的学习过程

治疗的第二个共同因素，是新的学习过程，患者来之前对自己的问题有一些看法，在这过程中，你帮助来访者学习,他的问题是从哪儿来的，什么是他的加重因素，为什么问题持续这么长时间，可预见的未来怎样，这实际上是一种教育、学习的过程，就像人本主义所认为的，我们生命进程中有很多事不可避免的，一定会来，我们只是学会怎么应对，就会减少无助感，这个相当于教育过程，是健康教育。

了解情绪反应

我们心理治疗的下一个共同因素，是了解来访者的情绪反应，让他了解自己有这些情绪反应，如何应对或管理情绪反应。情绪实际上是为了我们人类的自我生存而出现，我们对环境的情绪反应，实际上是对环境的一种感受，并不总是正确或真实的，但正因为这种感受，我们才存在到今天，作为一个物种，作为人类，能生存到今天。

内省力

下面一个是内省力或自知力，我们怎么能帮助来访者理解他自己，这是一个理解自我的过程，本身就是治疗学的一个目标。我们教会来访者如何理解自己，理解应对机制，理解病理模式，这样就帮助他们更好地管理自己。通过更好地了解自己，才能够更好地应对生活中各种压力，更好地管理自己的情绪，最后更好地去生活，症状就会减少。了解了自己，他就会有动力去改变自己。但这里要区分的是，更好地了解自己，不是自动就会好了，因为还需要技能去帮助他。当然，了解自己，先了解自己的问题，明显是寻求改变的第一步，接着需要相对应的技能和能力帮助自己实现目标。

在了解世界的过程中，需要知道有的人怎么想，你有什么样的信仰，对外部的世界的反应和想法，你怎么跟人们一起工作，怎么跟人们相处，这也是要教会来访者做的。但同时要知道，我们的一些想法，一些信仰，本身就是一种对环境的反应，既不一定是真实的，也不一定是正确的，甚至不一定是合理的，但这就是我们的想法和信仰，当它产生问题的时候，我们就通过沟通改变它们。

我们有很多想法、信仰，实际上有时候是夸大的，有时候是不切实际的，有时候仅仅是对环境的反应，我们很多情绪或其他行动都是在信仰或想法驱使之下出现，它们本身可能是不现实的，甚至不合理的。

行为改变

我们的行为改变是最后的一个共同因素，在不同的治疗取向中，我们要改变行为，去适应我们的环境，让它变得更合理、更具适应性，而不是功能失调的，要将不好的行为改为更加适应性的行为。我们知道如何去改变跟环境的互动，变得更合理、更理性，我们的很多行为也能随之改变，把不健康的行为变成健康的行为，这样我们才能够更好地适应所处的环境。

小结

很多研究证据表明，治疗会好于没有治疗。我们知道，认知行为疗法是被广泛研究、应用最广泛的，能够治疗抑郁或焦虑。通常说，CBT 能治疗抑郁，暴露疗法能治疗焦虑，而用CBT 治疗焦虑障碍，也有特别多的证据，能够使焦虑障碍减轻，让患者面对压力时更好地去处理。这些方面进行了广泛的研究，基于实证，提出，哪些方法治疗抑郁好、哪些方法治疗焦虑好。CBT 可以治疗焦虑，还可以治疗强迫症、创伤后应激障碍等等，在后期讲课中会提到，CBT 应用的范围很广泛。

下面总结一下，作为今天讲课的结束，什么使心理治疗更有效呢？第一，治疗师必须跟来访者有好的治疗关系，彼此互相理解，这样心理治疗才会起作用，这并不是说治疗师多么好是重要的，而是说他和来访者之间的关系有多么重要，来访者能体会到这种治疗关系才会有效。第二，来访者自身因素，是不是有非常强的欲望去改变，配合治疗等等，这能预见治疗是否会有效。在这里强调的是，不是医生改变来访者，而是来访者自己改变自己，来访者有多大的情愿、多么强烈地想改变他自己，来起作用。因为改变不良行为，变成健康行为，需要做很多次，练习很多次，重复很多次，新的行为才能稳定，效果才能持久。

我们还要监测治疗的过程，告诉来访者哪些改变了，哪些没改变，并且反馈给来访者，这样他才能够知道自己的进展，因此，监控治疗的进展也同样是重要的。

最后，治疗师的因素也是非常重要的，我们作为治疗师有多少激情，我们多么在意把病人治好，我们自己本身的专业技能，选择的治疗方法，都是非常重要的，所谓的治疗师因素在影响着最后的治疗效果。