心理咨询案例：多动症男生咋办？

不吃药就跟长辈吵，吃药却犯恶心，多动症男生咋办？

小编简述：每周四在本号转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。

多动症男生咋办？

这是一位17岁初三毕业的男生，父亲是销售员，脾气暴躁，母亲离职后做家庭主妇，有洁癖。他从幼儿园开始爱动、呆不住、不能遵守课堂纪律，上课不专心，坐不住，稍不顺心就与老师、父母作对，发脾气，存心气老师，比如老师不让学生戴手链，他就故意买手链戴。甚至不刷牙，不洗澡，不出门，整天玩游戏，曾到医院诊断为注意缺陷/多动障碍，服用专注达18mg/日改善，停药后加重。两个月前再次开始服用专注达18mg/日，他的母亲想了解是否可以改为择思达治疗。主诊医生访谈开始时，他显得被动生硬，回答问题简单敷衍，伴随访谈的展开，依从性逐步改善，主动询问注意缺陷/多动障碍的主要表现是什么。他的困扰是感到服药后恶心，精神状态不是特别好。他确认自己从小有注意力难以集中和坐不住、爱动的表现，服药后改善，停药后加重，既往有与老师、家人对抗的行为。他的母亲担心专注达容易成瘾，希望用择思达治疗。

初步诊断： 1.注意缺陷多动障碍；2.品行障碍。

会诊目标：讨论如何准确评估和干预。

第一步，来访者的困扰始终集中于用药后的“不舒服”。

1、来访者提到吃专注达的不适。

2、非常细致地询问和澄清不适的具体表现、与剂量的关联、不适程度、是否可以容忍。

1.Z医生：你好，讲讲你的困扰吧。

2.来访者：吃药的时候有点不舒服，没别的了。

3.Z医生：你吃药不舒服体现在哪里呢？

4.来访者：比较恶心，精神状态不是特别好。

5.Z医生：但是你过去吃过36mg，现在只吃18mg，对吗？

6.来访者：对。

7.Z医生：36mg 的时候，你为什么没反应？吃少了，你反而有反应呢？

8.来访者：36mg 也是一样。

9.Z医生：你原来吃36mg 也是这样恶心、难受？

10.来访者：我没怎么吃过36mg。

11.Z医生：那是多少年以前你吃36mg 了？

12.来访者：我一直都吃的18mg，36mg 以前吃过一次、两次。

13.Z医生：你吃36mg 的时候反应比这个重吗？

14.来访者：会有些。

15.Z医生：你吃36mg 比你吃18mg的反应是重还是轻？

16.来访者：是重。

17.Z医生：这个药物剂量你越吃多越难受，是这意思吧？

18.来访者：对。

19.Z医生：好的。重到什么程度呢？

20.来访者：时间比较长吧。

21.Z医生：所谓的重是什么？比如说头疼、恶心、呕吐。

22.来访者：对。

23.Z医生：你讲讲你吃这个药有什么副作用？

24.来访者：就这么几个副作用，无非就是时间长一点，有点难受而已。

25.Z医生：能容忍吗？

26.来访者：能。

第二步，诊断ADHD，药物需要调整。

1、确认使用专注达之后的效果，也可以反证ADHD诊断无误。

2、建议将药物从缓释剂换成常规制剂，缓解副反应。

3、讨论药物时来访者依从性好，于是进一步通过动机面询促进他的改善，讨论运动的作用，并以菲利普斯为例，进行说明。

4、给来访者针对性地解释ADHD 及其干预方案，提醒他要多运动，除了学习之外，少把注意力消耗在其他方面，避免学习上的挫败感。

5、根据来访者的问题，给他解释ADHD 的诊断、他的情况，以及干预方面的调整。

27.Z医生：刚才说的是不好的作用，那么药物对你的正性作用呢？能使你注意力集中，考试成绩提高，是这样的吗？

28.来访者：是正常的。

29.Z医生：这个药物对你的正性影响有吗？

30.来访者：有这个作用。

31.Z医生：那非常好了，行为方面呢，我听说你过去总跟父亲顶撞，在课堂上捣乱，跑来跑去，愿意动，咱们用上这个药之后，这些方面有改善吗？

32.来访者：确实不乱跑了。

33.Z医生：学习注意力也集中了？

34.来访者：对。

35.Z医生：好的，这是好事儿了，听起来需要继续用药。第二个，你有可能买到这个药的剂量更小的剂型吗？

36.来访者：什么意思？

37.Z医生：这个药是18mg 一片，你们当地有没有5mg、10mg 的，不是缓释剂。这缓释剂的意思是一天吃一次，一次只能吃18mg，没有比它更小的剂量，这样管你一天。

38.来访者：我这个就是18mg。

39.Z医生：对的，你问没问过当地的医生，有没有常规剂量，一天两次，比如每次15mg，对你的冲击不会那么大。

40.来访者：我不清楚。

41.Z医生：到时问你的妈妈，问有没有常规药片，5mg、10mg 的，如果有，就可以控制了，一天可以分成两顿吃，早晨和中午，明白我这个建议吗？

42.来访者：我懂，跟您通完电话之后问一下大夫有没有不是缓释剂的常规药。

43.Z医生：对，如果本地没有，问问其他地方有没有，我们想办法获取这样的剂量，一般在国外两种都有，既有缓释剂，也有常规制剂，这是我说的关于剂量方面。诊断看起来很清楚。这个病除了这个以外还有一种特效的方法，就是运动，我听说你是很宅的男孩，在家里整天打游戏，你有可能去做一种你喜欢的运用吗？比如说游泳、跑步。

44.来访者：一般不出去。

45.Z医生：大量的运动，焦虑低了、冲动小了，不用那么多的药物了。

46.来访者：好。

47.Z医生：知道有一个菲利普斯吗？2008 年奥运会，一个人拿了8块金牌。他小的时候诊断ADHD，很不幸了，幸运的是他妈妈是校长，让他游泳，自从游泳了之后，不但ADHD 的症状减轻了，药物都不用了。药物专门治疗ADHD，但一定不能在家里玩计算机，否则你的ADHD的症状会加重，多巴胺系统都会不太正常，越玩计算机越累，而运动正好让你调整身体。

48.来访者：您说的英文是多动吗？

49.Z医生：注意缺陷/多动障碍，英文缩写是ADHD，跟菲利普斯得的病一样，可通过运动缓解，把运动作为一个治疗手段，一周最少三次，每次最少30 分钟，而且到出汗的程度，能游泳更好了，打球、跑步也好，这样可以减少专注达的量。如果再能够找到常规制剂，把剂量下调，你的治疗效果会更好。

所以这样就清楚了，你得的病叫ADHD，治疗的药物尽量下调，如果有常规制剂，必须辅以运动，不要选择注意力特别集中的，像玩游戏，特别消耗你的能量，要选择不需要注意力集中的事儿去做，把有限的精力都消耗在学习上，否则把脑内的多巴胺耗竭了，通过玩游戏，把能量消耗没了，再学习的时候注意力不集中，容易有挫折感，容易有行为上的问题，这样治疗效果会更好，这样清楚吗？

50.来访者：懂了。

51.Z医生：好的，你还有其他什么问题要问吗？

52.来访者：也没别的了。这个多动症到底属于什么病，有什么界限划分吗？

53.Z医生：跟谁界限划分？

54.来访者：表现在什么方面？

55.Z医生：两方面的缺陷，第一，注意力缺陷。不容易注意力集中，在教室里坐板凳听老师讲课时间长了听不下去。第二，爱动。站起来走，坐不住板凳，愿意跟别人打打闹闹，愿意发脾气。这两组症状你都有，冲撞父母，不听话，坐不住板凳，你注意力也不太集中。你用了药，学习也好了、注意力也集中了，也愿意听话，这个药物是专门治疗这类疾病的。除了药物的正常副作用，我们得想办法怎么降低副作用，刚才说的，用常规剂量下调药物，辅助以运动。你这是病带来的问题，不一定都是父母做得不对，老师管你管得不对，这样就能知道怎么去调整你自己的情绪，不容易受激惹。社会方面，别在学习之前把所有注意力都耗竭了，脑内神经递质也耗竭了，遇到学习又上不去，上进心不强，想做好就做不好了。所以生物学靠药物和运动，心理学靠咨询来调整，学会应对这些疾病，而社会学的干预，则要做一些不是特别耗神的事。你妈妈有什么问题吗？

第三步，跟来访者母亲讨论治疗和预后。

1、来访者母亲询问择思达和专注达的区别。

2、咨询师回答，既然专注达有效，只是副反应大，那就想办法寻找专注达常规制剂；提到两个药的不同，认为专注达对来访者更有针对性。

3、提醒来访者母亲，让他多运动。

4、询问来访者母亲有关强迫的家族史和目前情况，因为ADHD 和强迫症的发病都与基底神经节有关，据此可以预估来访者的治疗与预后。

56.Z医生：我刚才跟你儿子通话你听到了吗？

57.来访者家属：听到了，老师。

58.Z医生：你有什么问题吗？

59.来访者家属：我也想听您讲择思达和专注达的区别。

60.Z医生：不是，专注达、利他林这类的药物有效就接着用，他现在说有副作用，你得问一下你的医生，到哪儿能够买到常规制剂，这样就可以一天分两次用，分三次用，剂量比较小，这样副作用比较小。

61.来访者家属：但是买不到利他林。

62.Z医生：不知道国内其他地方哪里能有这类的药。

63.来访者家属：在X 市问过很久了，都没有。

64.Z医生：你得想办法问外地。这个小孩这么重，用择思达可能效果不好。但可以试，一个是改善脑内的去甲肾上腺素，一个是多巴胺，它俩不矛盾，但是根据我的经验，择思达可能比较弱，病这么重，估计已经远远超过中度以上，这时候得用利他林，这样清楚了？

65.来访者家属：清楚了。

66.Z医生：抓紧让他运动，通过别的办法改善，这样能减少对药物的依赖，这样就会好一些，但还要想办法搞到常规制剂，因为药物既然有效，仅仅只是剂量太高，我们下调就可以了。

67.来访者家属：好的，谢谢您。

68.Z医生：还有什么其他的问题吗？

69.来访者家属：没有了。

70.Z医生：我想问一下，苏龙医生说你有强迫症的体验，特别喜欢收拾东西，很强迫，现在是变轻了吗？

71.来访者家属：现在已经变轻了。

72.Z医生：过去有过强迫症这样的表现对吗？

73.来访者家属：对，我过去是有的。

74.Z医生：你妈妈也有类似的表现？

75.来访者家属：是的。

76.Z医生：你是什么时候发病的？

77.来访者家属：初中。

78.Z医生：什么时候变好的？

79.来访者家属：我儿子出事儿以后，前年。

80.Z医生：你妈妈的强迫是什么时候出现的，知道吗？

81.来访者家属：不知道。

82.Z医生：但现在还有这毛病吗？

83.来访者家属：现在好像好很多，不像以前似的。

84.Z医生：我问这个，因为关系到这小孩的预后，你们家里都是跟神经系统基底神经节有关的问题，小孩是神经发育障碍，你的丈夫也有冲动，你也有强迫，ADHD跟基底神经节有关系，大致了解什么时候发病、什么时候好，对小孩预后有一个参考，明显这类的问题让小孩得神经发育障碍，这么治疗就好了。

85.来访者家属：好的。谢谢您。

86.Z医生：不客气。

小结

这类案例在青少年中多见。看来诊断没有问题，而来访者的困扰主要在于药物的副作用，因此可以考虑用专注达常规制剂替代缓释制剂，这是药理学常识，需要了解。咨询师还通过询问来访者家属强迫症家族史等情况，预估孩子的预后。说明精神科医生、心理咨询师既要熟练掌握DSM-5，又要了解一点药理学知识哦！

张医生点评·督导

孩子和一家子情况概念化，都是基底神经节问题

这个小孩是神经发育障碍，有ADHD，出现品行障碍了，不只是违拗，这个病是从哪里来的？明显看出姥姥有强迫症，妈妈有强迫症、爸爸有冲动控制障碍，统统都是基底神经节的病，ADHD 是基底神经节发育不好。父母不是神经发育障碍，孩子是神经发育障碍，妈妈一直到生小孩才逐渐变好。他的未来很长，有这种情况，都选择生物学干预为主，必须运动，必须用这类药物。联合用药也没有问题。可以继续用专注达，减少用量，最低用18mg 是有问题的，还要换常规制剂，难开药是一回事，但是需要长期用药，再难开，用十年，值了。

关于来访者家属，第一，主要是问他们的预后，都是20 年的病程后变好，小孩短期内变好的可能性基本没有，这只能作为参考，判断其预后。第二，我不认为他妈妈生了小孩大脑就变好了，而只是注意力转移了。玩游戏的小孩看不出ADHD 了，游戏引人入神。为什么正念有效呢？小孩嗷嗷待哺，事儿很多，小孩是她的正念，所有精神头奔着孩子去了，但这只是一种暗合，相当于注意力转移,而心理治疗才是明合。很多人一辈子没离婚，退休离婚了，就是这个原因，以前注意力都放在其他方面了。焦虑的人45 岁变好，她还没到45 岁，也不是自然变好，而是这小孩把她折磨、消耗没了。

用药的个体差异

用药有个体差异，我看到过接近300 磅的人，用50mg 的思瑞康，就直接躺下了，而有的小孩用200mg 却什么反应也没有，这主要是药物代谢有问题，因为用多巴胺的药物，跟多巴胺受体有关，每个人敏感度不同，未来有一天精准药理学治疗发展了，我们就可以看到患者药物代谢具体情况，查对某类药的敏感程度，但目前还做不到这一点。临床用药过程跟个体差异有关，医生不能逆着患者，我说吃药物多了，有副作用，你就不能说必须吃。我给他做了动机面询，为了降低这个药的使用，就要多运动，少打游戏；还反复让他确认，药物有没有正性作用。因为负性的都说了，恶心、呕吐，但我们还要说点正性的。帮助你学习好，能让你变好，这都是药物好的作用。

看是否能换常规制剂，能不能联合用药。这个药物的剂量减少，也可以用一点择思达，没问题，择思达的作用远远弱于利他林一类药物，如果实在找不到专注达常规制剂，可以联合用药。但不能再增加专注达用量，不能给30mg。我问他18mg 和36mg 副作用情况，他说剂量大就更重，这样可以用点择思达，再加上运动，就不增加副作用，而是增加治疗作用。我还给他用认知行为疗法，因为他总顶撞家长，是ADHD 继发的品行问题，他能听得进去。还提醒他少玩游戏，如果早晨起来第一件事，玩点游戏，高耗能，能量都没了，最后做作业肯定不行，所以别做那些太消耗注意力和多巴胺的事情，过去说过百分之百使用动机面询，就是这个意思，解决他的依从性和阻抗，配合治疗。妈妈也是这样，为什么你的孩子发育跟这个有关，明显基底神经节有问题，这孩子是她生的，跟她有关，就不要天天责备孩子。当然，也一定不能指责母亲，这孩子就是你造成的，哪有父母愿意让孩子得病？但有时不是以你的意愿为转移。问遗传史的过程中，告诉母亲，这个跟他的预后有关，都是一个部位的毛病，可观察预判未来预后。因为你是医生，你传达的信息跟普通人说的不一样。医生是权威的，说的话能起到治疗的作用。

现场头脑风暴

问题一：您建议孩子做运动，很多多动症诊断是不是跟我们的文化有关系？非洲的很多儿童就没板凳可坐，天天大草原、上树、下河，满街跑，在咱们这个环境中一多半都诊断多动症了，是不是贴标签贴出来的，发病率这么高？

Z医生：不是，5%的对，你举的例子是对的，历史上为什么没有诊断这种病，历史上这种人有生存优势，能跑能打猎，大家如果继续打猎、继续奔跑，继续做这些事儿，有生存优势，当然不认为是病了，没影响社会功能，因为本身就没啥事儿干，只要奔跑、打猎。我们现代社会是教室为主，计算机为主，坐板凳为主，如果不能安静学习，不能坐在教室，就影响社会功能。如果没有教室，没有计算机，当然看不出他的问题了。

所有的病都有一条标准：损害社会功能。没有损害当然不是病了，诊断标准并不是非洲的标准跟我们不一样，非洲没有自己的标准，诊断少，要问：在亚文化里，这算不算正常？对他们来说这是正常的，在我们的国家里，强调学历，强调学习，强调坐得住板凳，你为什么坐不住，确实损害社会功能了，当然让你治病了，再不治变成品行障碍了。当然也可以不治病，就按照非洲标准生活，没问题，可到了社会上怎么办？大家不买你的账，这小孩不是毁了吗？你说的道理是对的。

问题二：那个孩子吃了药，他跟老师的访谈中反应有点慢，这是吃药的问题吗？

Z医生：药没吃够，注意力不够集中，但是再加量又有恶心等副作用，这就有矛盾，所以同意他妈说的调药，能不能找到其他制剂重新调，能不能通过增加运动来改善，这个病好了，反应慢的情况就会好。

问题三：老师在ADHD 治疗时说安非他酮容易成瘾，再选择择思达，之后再选利他林，请再讲讲好吗？

Z医生：安非他酮最容易成瘾，其次是利他林。盐酸托莫西汀就是择思达，不成瘾，FDA 批准的。安非他酮是弱的，注意力稍稍有点不集中，用点安非他酮效果非常好。这个小孩接近重度ADHD 了，还伴有品行障碍，这种情况下，用安非他酮显然是不可以的，最弱用盐酸托莫西汀可以试一次，现在已经用了利他林，这时候混一点盐酸托莫西汀，作用不是很大，但是可以试，因为它的机理不一样，增加脑内的去甲肾上腺素。我为什么同意他妈妈，如果买不到低剂量的利他林就试这个呢？因为本身不会起相反的作用，根据我们的经验，一旦用上，这个病人需要18mg、36mg 的专注达（利他林），这个时候盐酸托莫西汀起的作用比较小，目的只是为了减少他对利他林的依赖。

题四：当用SSRI 类带来性功能障碍的时候，可以降低一半用量，加什么药联合使用？作用机制是什么？

Z医生：SSRI 之所以治疗抑郁、焦虑，是因为它增加脑内的五羟色胺浓度，恰恰因为五羟色胺的浓度带来性功能的障碍，

这时候要联合把它的药量减少，联合用安非他酮，本身不增加五羟色胺的浓度，增加的是去甲肾上腺素和多巴胺。或者用SSRI 联合米氮平，米氮平本身能够阻断五羟色胺II 受体，这样的联合用药就会减轻性功能障碍。我们鼓励一个药足剂量、足疗程，联合用药时副作用能减少，就更好了，对某一个病人怎么联合，得看这个病人，比如这两组联合，要考虑各方面因素，包括体重，比如这病人是个大胖子，一定联合安非他酮，本身还能减肥，至少是体重中立，这病人是瘦子，就用米氮平，正好还能涨五磅。一般原则是一般原则，具体的用药一定要个体化，现在做不到精准化，为什么某个人用某个药好使，需要通过试验测出来。

问题五：针对ADHD 的案例，如何评估孩子什么时候可以停药？

Z医生：最低用药都是9 到12 个月，通常ADHD 通过用药治好了，完全停药的可能性比较小，刚开始用药的时候都超过中度到重度了，压力最大。当压力减轻， 对关注度、注意力要求降低时，大部分都会减药，18 岁以上这个病会逐渐减轻。如果小升初或初中升高中的关键时刻，就要用药了，否则很难减轻，而高考的时候压力更大，更需要注意力，会透支更大。用药年龄越推迟越好，减药的时候是压力解除最多的时候就好，要不然很容易几次复发，导致小孩有挫折感，而重新用药需要花很长时间。尽量推迟用药，中度以下尽量不用药，用行为治疗的办法，超过中度到重度，就要看孩子的年龄，若面临高考出现这些问题，达到用药标准，就先用药，高考之后再减药，这种情况比较少。原则是随着年龄的增加可以减药，对你的专注力、注意力要求低的时候可以开始减药。一般中度以上接近重度的，仅靠行为治疗效果比较差，一般要加上用药，中度以下通常仅靠行为治疗就能解决问题，所以得看在特定的压力情况下，是属于轻、中、重度哪种水平。

问题六：采用什么样的心理治疗更合适呢？

Z医生：常用的是CBT，调整他的认知，小孩一旦伴有品行障碍，老师、同学说他是坏孩子，这小孩非常容易受挫折，慢慢变成品行障碍，上了大学变成反社会型人格障碍，调整认知的时候要用动机面询，告诉他，你本来就是好孩子，因为ADHD，继发了与长辈的冲突，控制不住，若是把这个病治好了，之后自然就会好。他就会认为，我不是品行不好的孩子，不是不求上进的孩子，只是我总有挫折感，容易恼羞成怒，要是把这个控制好了，之后都会缓解。生物学治疗是药物+运动，心理学通过CBT 和动机面询调整，往往效果比较好。