心理咨询案例督导感悟

大家好！今天（1122周三）的案例背景如下：患者，男性，17岁，汉族，高二学生。因紧张焦虑，看到“性”相关的字眼觉得羞耻来诊。访谈开始，患者交谈缓慢，由父亲在一旁口述教他对答，访谈到后来让患者说也能独立完成交谈。患者诉去年看黄色小说后紧张，内疚自责，有自慰行为，事后看到或想到“性”这样的字眼就觉得羞耻，常常一天会想到十几次，在上课或者睡前严重，下课后或者人多的地方由于紧张而较少想起来，他常常通过摇动肢体来减慢这种反应，感到紧张焦虑，手心出汗，疲倦。抄笔记时要反复核实。上完厕所反复担心自己没有穿内裤。听到老师上课说到听天由命，生死之类的词时担心自己会从楼上跳下去。他还常常听到脑袋里有歌声在回响，因感到难受而不能坚持上学，休学一年，现已复学。在当地医院诊断为精神分裂症，双相障碍，服用奥氮平10mg 晚，喹硫平片200mg中午，200mg晚，舍曲林片100mg 上午，丙戊酸钠片200mg上午，200mg晚治疗，紧张焦虑较前改善。仍有手心出汗，疲惫，想到“性相关的词就难受。希望通过本次访谈明确诊治。既往史：无特殊。个人史：足月顺产，胞二行末，姐姐为小学教师，患者系超生而遭罚款。患者喜欢看电视，玩游戏，旅游，既往曾进行体育锻炼。家族史：父亲49岁，外向，打工。易焦虑，摆放物品要求规整。母亲42岁，外向开朗。初步诊断：强迫症。治疗计划：1、生物：①运动，通过运动缓解焦虑，②舍曲林逐步加量至200mg/日，渐减停丙戊酸钠片，奥氮平片，喹硫平片。2、心理：认知行为治疗。通过认知行为疗法纠正自己的不合理信念，改善负性认知模式，培养积极、正性的认知模式。3、社会：规律作息，不熬夜。不突击学习。在学业上不过高要求自己，避免给自己增加学习负担。

督导感悟：

来访者语言不清晰，普通话讲不好，沟通不畅。来访者的语言流动性也非常不畅，理解力差，也显然存在焦虑。

来访者焦虑的内容没有聚焦，有关于“性”、担心吃药时间延误、上完厕所担心没有穿内裤。

来访者语音中性，更像一个中年女性。而来访者正直青春期，手淫之后又感觉紧张。担心跟“性”有关的内容

督导鉴别：⑴来访者思维不畅、青春期男性，焦虑有关“性”的内容，声音中性偏女性，首先需要考虑是否存在性别烦躁。这部分需要澄清。经澄清后来访者不存在。⑵来访者担心的事情比较多，开场的气氛就表现出明显的焦虑，焦虑的内容不聚焦，不似强迫症。强迫症往往特化到某一个症状，强迫思维和强迫行为，强迫症往往非常耗能，使得患者不再关注别的，往往也不影响睡眠。来访者没有表达出强迫思维和行为而是 泛泛的焦虑。⑶来访者没有幻觉或者妄想，只是担心自己没有穿内裤，明显的是过度担忧，而不怀疑是被人偷了自己的内裤等思维紊乱，也没有存在行为紊乱。故可除外精神分裂。精神分裂到了休学的程度，往往阳性症状比较突出，该患者没有精神分裂的阳性症状。⑷双相情感障碍如果到了休学的状态，往往要么躁狂发作，要么抑郁，该患者既没有躁狂的高能量状态，也没有表现出抑郁状态，而是焦虑很明显，故可排除双相。

综上：考虑来访者初步考虑是与焦虑有关的障碍：未特定的焦虑障碍或者C类人格障碍、强迫症勉强考虑。由于言语沟通不畅，旁边也没有家属能够帮助澄清。现有的资料采集可以概念化到这个程度。作为病人可以继续咨询。

来访者的精神动力。来访者的父亲存在焦虑，存在遗传因素。来访者自小是超生的小孩，容易被查，导致东躲西藏。造成内心的不安全感。另外如果从小被溺爱，父母也会剥夺了孩子的独立成长权。这部分需要再进一步澄清。来访者的访谈中显示智商较低，对问题的理解和表达迟钝。父母均是农民，也提示父母的教养环境中缺乏智慧。遗传加上外部环境也会导致小孩的成长发育中人格出现问题。缺乏策略不能解决焦虑。

为什么焦虑障碍容易在青春期发作？因为在更小的时候，小孩更多的是趋向于生物性的需求，接近动物本能。青春期之后从生物-心理-社会全方位的出现了变动。荷尔蒙、第二性征、被认可的社会心理需求、学业和职业趋向、相互之间的攀比等等都会驱动焦虑。而这个时期的孩子还没有足够的阅历和智慧来看清楚自己的位置和未来。容易产生困扰。如果父母或者周围有智慧的资源就可以让孩子得到好的引导。如果没有正确的引导和梳理，就会产生各种困扰，或者走弯路。