中美班第二十二个案例的临床访谈

中美班第二十二个案例一例边缘型人格障碍共病性别烦躁（变性手术后）的临床访谈

美利华团队美利华在线精神健康

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【访谈记录】

姓名   L1024  籍贯   XX

性别  男性 住址   XX

年龄  22岁 宗教信仰 无

民族  汉族 文化程度 大三

婚姻  未婚 病史提供者本人

职业  学生 联系电话  XX

工作单位 无病史可靠性可靠

访谈日期 2017-10-24 10:30

记录日期 2017-10-30  22:00

主诉：“为什么焦虑、抑郁、害怕和担心的情绪长期困扰我？”

现病史：这是个22岁的有着男性嗓音的患者，主动叙述自己这些年的情绪困扰，说自己有过4次不良情绪的发作。他从14岁上初一时开始很容易焦虑，考试前及公众面前演讲时会非常焦虑，夜间入眠差。当时父母给他转学到新学校，学习进度和原学校大不同，成绩变得不好，没有了成绩上的优势，感觉很崩溃，吵闹着不肯去上学，被父母打骂后变得呆滞，没有情绪体验。当时休学后去B医院，诊断“抑郁症”，给予“舍曲林”及“罗拉”治疗，效果不好，症状进一步加重，频繁出现幻听。听到母亲和别人说自己的坏话，都是负面评价。当时情绪和行为也处于失控状态，表现“发疯”，打骂父母并毁坏东西。当时又给予维思通口服液2-3ml/d治疗，幻听无缓解，但服药后记忆力、反应能力等明显受影响，后停用。父母只好又把他转回原来学校，患者情绪状态改善，学习很快跟上去。但依然很焦虑，担心各种事情，特别疲惫，形容自己“永远生活在恐慌中”。自己容易对周围人产生敌意，缺乏信任，和同学友情比较浅，也维系不了多久。第二次是他在高三时有过“躁狂发作”，当时父母经常吵架，学习上也压力大，自己表现的特别易怒，很容易和别人发生言语上的冲撞或打架，对自己和周围人感到特别愤怒，注意力不能集中，性欲增强，每天睡眠只有三个多小时。高考发挥失利，但因走自主招生进入某重点大学，调剂到A专业，但自己不擅长，学习吃力感觉特别压力大。又出现情绪不好，有自杀念头并计划好了自杀方式。之后申请调剂到B专业后情绪改善。患者认为自己特别把学习当回事，在学习上也逼自己很紧，因而学习压力很大，经常感觉自己“焦虑的要炸掉”，第三次是在去年11月出现“严重的抑郁”，感觉没有情绪体验，“完全失控和崩溃”，起不来床，一周内体重下降10斤。当时去S医院，给予舍曲林治疗，增量至200mg/d无效果。当时与父母因为做变性手术问题发生激烈冲突，情绪完全失控，企图杀掉父母然后自杀。去S医院复诊，诊断“双相障碍”，停用舍曲林，给予丙戊酸镁4片/d，喹硫平0.1 Qn，同时开具“异性病”证明。患者今年三月在某整形医院行“平胸”及卵巢、子宫切除术，术后使用雄激素治疗，情绪明显较前稳定。患者报告说自己从高中开始有“进食障碍”，考试前的一个月每天会大量进食，进食后感觉焦虑减轻，没有自发引吐行为，高中时体重到过200斤（1.74米），大学后这种情况有减轻。但进入大学后发生过几次“惊恐发作”，在面试或考试后认为成绩不理想，会突发头晕、呼吸困难，有濒死感，感觉要失控，一小时能缓解过来，患者会为再次发作担心。近一月来他又陷入“抑郁和恐惧”中，认为自己抗压能力差，而出国和就业也没自己想象的那么简单，害怕面对今后的人生。别的同学都过得挺好，不知自己为什么过的特别糟糕，比较之后感觉特别挫败和自卑。目前在用药物：帕罗西汀40mg Qd，阿戈美拉汀25mg Qn，阿普唑仑0.8mg Qn等治疗，情绪较前稍改善，但仍感受到情绪的困扰。

既往史：高二时患“未分化脊柱关节病”，表现为早上起床后腰部“晨僵”，当时服用过很多药物治疗（具体用药不详），体重减轻后症状明显改善。

个人史：独生子。幼年发育正常，但患者自幼反感自己的女性性别，厌恶自己，一直都是男孩打扮，说自己“上幼儿园时就有变性打算”。上小学时着装常被老师歧视并被要求留长发，穿裙子等，这令自己很愤怒，总有和无辜的人同归于尽的想法。因为自己的中性打扮，在去公厕或公共浴池时会给自己带来很大困扰。今年3月做完“变性”手术后不再像以前那样讨厌自己。患者认为自己从懂事起就是个爱担心事情的孩子，上幼儿园时哭闹，不愿和姥姥分开（幼年由姥姥抚养），怕姥姥会死去。从患者小学到高中父母几乎天天争吵，摔东西，每天回到家中都令患者感到压抑。母亲的教养方式粗暴，不善沟通，对患者要求严格，患者经常和母亲发生冲突。13岁月经初潮，月经不规律，痛经，后检查为“多囊卵巢”。时常经前会烦躁、易怒、抑郁，月经结束后缓解。

性格特点：内向、胆小、敏感、多疑、自卑。感觉自己自幼就是个不快乐的人，每天晚上都容易感到空虚、失落。认为自己不知如何与人建立和维持亲密关系，人际关系一般，朋友少。患者一直学习成绩优异并把学习看得很重，认为学习是自己唯一存在的意义。对女性有爱慕之情，但没表达过，无恋爱史，没有过性行为。有酗酒史，无毒品接触史。

家族史：母亲，本科，中学老师。脾气暴躁，爱焦虑，是“完美主义者”，对自己和别人都要求很高，如果达不到自己要求会骂人、发火，容易情绪失控。有“精神洁癖”，对很多事情都不能忍受，曾因丈夫有外遇自杀过两次。做事刻板，人际关系差。经常失眠并服用“佐匹克隆”。父亲，本科，公务员。爱焦虑，但平时比较乐观，平时工作很忙，和患者沟通少。患“双相障碍”14年，一直在B医院门诊治疗，坚持服用“德巴金”和“喹硫平”治疗。夫妻感情不和，两年前已离婚。患者姥姥及舅舅爱焦虑，都有失眠问题。

体 格 检 查

未查。

精 神 检 查

一般情况：患者自诉目前体型稍胖，营养中等，时间、地点及人物定向力正常。

语言功能：言语流利，目标导向明显，有逻辑性。

情感活动：有些焦虑，言语间带有明显的对事物的情绪态度，频繁使用“特别……”，无易激惹，有明显的自卑和挫折感。

感知觉：正常。

思维活动：没用明显的思维迟缓，强迫思维及思维逻辑障碍等。

注意力：正常。

智力和记忆力：正常。

自知力和判断力：正常。

辅 助 检 查

未查。

【病历小结及概念化】

这是一位22岁大三学生。父亲是公务员，母亲是中学教师，二人于两年前已离婚。他幼年时由姥姥抚养，上幼儿园时易哭闹，不愿和姥姥分开，担心姥姥会死去。从他小学到高中父母几乎天天争吵，摔东西，每天回到家中都令他感到压抑。母亲的教养方式粗暴，不善沟通，对他生活中的事情要求严格，他经常和母亲发生冲突。他认为自己从懂事起就是个不快乐的人，爱担心事情，也从懂事起就反感自己的女性性别，厌恶自己，一直都是男孩打扮，说自己“上幼儿园时就有变性打算”。因为自己男性的着装总受到周围人的歧视，他为此愤怒，总有和别人同归于尽的想法，他的着装也让他在去公厕或公共浴池时感到很困扰。今年3月做完“变性”手术后这方面的困扰明显减轻，不再像以前那样讨厌自己。他总是处于不快乐当中，经常感到空虚、失落。他很胆小、敏感和自卑，也不知道如何与人建立和维持亲密关系，他的人际关系一般，朋友少。他一直把学习看得很重，认为这是自己存在的唯一意义，所以他总是很努力学习，也经常担心考试失利而焦虑。他在生活中出现一些变故或受挫后会出现明显的情绪和行为失控情况，频繁的想要自杀，还出现过持续的幻听情况，但他经过核实，能意识到是病态的表现。他在高中学习压力大后开始出现“进食障碍”，考试前会控制不住大量进食，这样焦虑会减轻，没有引吐或过度运动等行为，他的体重因此总是处于明显变化中。他上大学后发生过几次“惊恐发作”，在面试或托福考试后认为成绩不理想，会突发头晕、呼吸困难，有濒死感，感觉要失控，一小时能缓解过来，他有为再次发作担心的情况。近一月来他又陷入“抑郁和恐惧”中，认为自己抗压能力差，害怕面对今后的人生。和其他同学相比后，认为自己过的特别糟糕，很挫败和自卑。他报告说母亲脾气暴躁，爱焦虑，是“完美主义者”，父亲比较乐观，罹患“双相障碍”多年，一直在服用药物治疗。姥姥和舅舅也是爱焦虑的人，都有失眠问题。初步诊断：1、边缘型人格障碍

2、性别烦躁（变性手术后）

治疗计划：①生物：运动，降低焦虑水平。药物：可继续使用，作为辅助治疗。②心理：辩证行为治疗（DBT），进行认知行为、正念减压及情绪控制等治疗。③社会：先聚焦于学习，延缓考虑工作之事，但之后的工作方向可以考虑做与LGBT【LGBT是女同性恋者（Lesbians）、男同性恋者（Gays）、双性恋者（Bisexuals）与跨性别者（Transgender）的英文首字母缩略字。】群体相关的俱乐部或旅游公司等工作。

主诊医师：回秀清

    2017-10-30

【访谈实录】

1.  Z医生：你好，我是Z医生，能听清楚我讲话吗？讲讲你的困扰吧。

2.  来访者：我现在的主要困扰就是焦虑，平时心情也比较低落，时常会有抑郁的问题。

3.  Z医生：OK。焦虑是一阵一阵的，还是一直都这么焦虑？

4.  来访者：持续性的。

5.  Z医生：持续性焦虑？也持续性不高兴？

6.  来访者：对。

7.  Z医生：OK。和周围环境的压力有关吗？比如说考试，或是其他？

8.  来访者：有。

9.  Z医生：有关系？

10.   来访者：对。

11.   Z医生：没有压力的时候，你已经是很不高兴，不愉快、焦虑。那有压力时候，情况会更严重，对吧？

12.   来访者：对。

13.   Z医生：影响睡眠吗？

14.   来访者：影响特别大。

15.   Z医生：有没有要发疯，要自己割腕、要撞墙的情况，要做点激烈的事缓解自己，有这种行为吗？

16.   来访者：没有自残。

17.   Z医生：没有自残行为。但情绪高高低低？

18.   来访者：有特别明显的高潮，但是经常是属于低落的状态。

19.   Z医生：经常是低落，就是正常情况下都是低落，是吗？

20.   来访者：对。

21.   Z医生：对的。我知道你最近做了手术，做完手术之后，你现在的状态跟手术之前比，是变好了，还是变化不大？

22.   Z医生：没有以前那么容易暴躁，但是还是感觉情绪很低落。

23.   来访者：有没有什么事会让你高兴的？比如说谈恋爱、看电影、逛街，呢？

24.   Z医生：偶尔时候会好一点，但是我爱好不是特别多。

25.   来访者：你是旅游管理专业？

26.   Z医生：对。那与游山玩水相关了，对这些喜欢吗？

27.   来访者：没有，我本身也不喜欢这个专业。

28.   Z医生：你本身也不喜欢？那你喜欢什么样的专业？

29.   来访者：没有特别明确的。

30.   Z医生：那就是也没有什么爱好，也没有什么能使你高兴起来的？

31.   来访者：比较少。

32.   Z医生：平时爱发火吗？

33.   来访者：会。

34.   Z医生：平均多长时间发一次火？

35.   来访者：以前经常发火，现在缓和很多。

36.   Z医生：你是做了什么事，缓和下来？

37.   来访者：就是手术后的那个激素治疗。

38.   Z医生：那是指心境方面可能缓和下来，但是如果别人要刺激你的话，你能够自我控制的相对好一点了？

39.   来访者：不是特别好。

40.   Z医生：做了变性手术之后，因为目的达到了，要求得到满足，人就会好一点，但是只是暂时性的情绪缓和，其他方面也有变化吗？父母也不跟你吵了，你就心满意足了。那还有其他的事，心境的事，学业的事，爱情的事，其他的事都怎么办呢？

41.   来访者：我对于谈恋爱没有多少需求，主要就是学业和就业的事情压力挺大的。

42.   Z医生：但是我听主诊医生说，你学习一直都是属于挺好的，是吧？

43.   来访者：是，学校的环境竞争特别激烈，而且已经大三了，但是不确定毕业后是就业，还是读研。

44.   Z医生：哦。你们的大学是读4年，是吧？

45.   来访者：对。

46.   Z医生：毕业后找工作想找跟旅游行业有关的吗？

47.   来访者：没有说是一定和商业相关。

48.   Z医生： 你不是学旅游管理的吗？我的意思你是会找旅游管理相关的工作，做旅游项目吗？

49.   来访者：我们找工作比较自由，不会说一定固定在这个行业。

50.   Z医生：对的。我还想问一下，你有了这个特殊的经历，你对和你有类似情况的人，或者说是明显属于社会上少数有类似问题的人，我们叫LGBT，你对此是很接受， 还是很排斥，愿意把自己隐藏起来，你是哪一种状态？

51.   来访者：我属于接受的态度。

52.   Z医生：那很好。

53.   来访者：但是我不愿意主动地表明自己的身份，如果别人问的话，也没有必要隐藏。

54.   Z医生：挺好的。我为什么问你的状态呢？因为时候愿有的人愿意隐藏起来，有的人愿意出柜。我再告诉你两件事，先说你得了什么病？然后说你未来能干什么？毫无疑问是得了两种病，一会再讲怎么治。一种叫性别烦躁，通过变性手术，本身已经变好了，这是一个心理的疾病了，通过手术和激素，都会逐渐变好。第二个就是边缘型人格障碍，是因为父母的遗传素质，小时候的成长环境导致的，长期处于和父母激烈对抗的环境中长大，慢慢地人格就变得有问题了，意思就是说人际交往困难，容易发火，出现慢性的空虚感等等。你有这两个病，也解释了为什么你比别人严重，因为不是简单的毛病，是性别烦躁和边缘型人格障碍。治疗主要是需要依靠心理咨询。

55.   来访者：BPD对吧？

56.   Z医生：就是边缘型人格障碍，不是双相障碍，意思就是和人际关系的问题，处不好关系，跟父母处不好，跟同事处不好。现在有这么一个事，我得跟你说，有坏事也有好事，人得病嘛，总是有坏事了。我不知道你是否知道？在美国有两个旅游业特别发达的州，专门为LGBT的群体提供从结婚到旅游，包括酒店等各种服务，一个是弗罗里达，另一个是加州。设备、环境、文化都很包容，大家都愿意到那里去旅游，LGBT群体也都喜欢到那去，这两个城市就变成了像天堂一样，极其发达，专门有针对LGBT群体的服务，全国做得最好，创收极大的城市，这个城市的市长制定各种特别友好的政策，促使它变成了强项。从工作的角度，做买卖、做生意，找工作都跟学习成绩没关，只有在学校里跟学习成绩有关，你得考虑毕业之后找工作的事情，能不能找到一个你擅长的，老板愿意提供的工作。如果你是能接受自己和类似自己这样的群体，也愿意和这个群体的人打交道，他们的难过就是你的难过，他们的喜怒哀乐你就特别理解，其他人可能都没有你理解的深。你也可以在旅游行业专门做针对LGBT群体的服务，你不用公开说，也不用登广告了，大家慢慢就会都知道，有一个旅游公司，特别理解我们，参加你举办的俱乐部和活动，最后大家都喜爱到你这里来度假。我只是举一个例子了，意思就是说，也可能是因为你做了手术，经历过这些苦难或者这些体验，你就能帮助和你有类似经历的人，帮助他们开拓出一片新的天地，这就是一种升华后的行为。但是你还有关于人格障碍的问题，就必须治疗，你的情绪高高低低，慢性的空虚感，这些都必须要找医生来治疗，生物治疗就是多做运动、有助于减压，偶尔可以用一些心境稳定剂，但是主要的还是心理咨询，也就是 DBT辩证行为治疗，你得找这样的咨询师来通过咨询让你学会怎么控制情绪，否则你永远都是不快乐的人，跟谁相处都有问题。小的时候你可能认为是妈妈爸爸吵架带来这些问题，现在你得控制自己不跟他们吵架，不跟同事吵架。社会因素的治疗就是关于找工作别着急，先好好学习，朝着我刚才说的方向去想一想，也不用着急今天就要去找。但是治疗人格障碍不能耽误，如果不治疗，就会经常易怒、空虚、焦虑，慢慢地就会长期伴随不快乐的感觉。现在要真正变成了里外一致的男子汉，学会怎么像彬彬有礼的人，经过苦难得到升华，理解父母的不易。这样讲清楚吗？

57.   来访者：我还有一个问题，我对很多事情都特别害怕，有压力。例如我现在是特别害怕考试。

58.   Z医生：是的。这些跟你的病本身有关，边缘型人格障碍的人是有焦虑，有空虚、情绪都是高高低低，但以低落为主的了，这些都是症状，这些症状包括考试焦虑是可以用药物控制的，但是更主要的你得做DBT，其中包含认知行为疗法、正念减压、情绪控制，所以做DBT之后，情绪才能好，不然只能坐在家里就越想越焦虑。

59.   来访者：嗯。

60.   Z医生：清楚吗？性别烦躁指的状态就是情绪高高低低，像来月经前那种感觉，既不是焦虑，也不是抑郁，所以两个状态是一样，原因不一样，一个跟月经有关叫经前期烦躁，一个像你经历的这种闹心，焦虑、不高兴的状态，叫性别烦躁。

61.   来访者：行，我知道了。

62.   Z医生：清楚了？

63.   来访者：我受性别方面这个影响其实不是主要的，主要还是……

64.   Z医生：对的。我刚才已经说了，主要问题是边缘型人格障碍。你得了两个病，主要是边缘型人格障碍，其次是性别烦躁，已经做完手术了，所以烦躁会缓解很多，但是边缘型人格障碍还需要依靠心理咨询来治疗。

65.   来访者：嗯。

66.   Z医生：对的，我再重复一遍，主要是以DBT治疗为主，以药物治疗为辅。然后关于工作的事情，往后再推一年，把自己情绪调整好了，按照我说的策略去做就可以了。还有别的问题吗？

67.   来访者：没有。那像我这种恐慌、恐惧的状态也是边缘型人格障碍的症状吗？

68.   Z医生：正确的。有了情绪失控就是总有一种不安全感，情绪高高低低，不高兴，就是因为严重的边缘型人格障碍。你等于原生态病人，病史至少有10年以上，一天都没治疗过。虽然治不治45岁以后都会慢慢变好，但是我们不能等到45岁了，得抓紧去治疗，这样才能把心绪调整过来。

69.   来访者：嗯。

70.   Z医生：好嘞。谢谢你今天来参加访谈，挺好的。

71.   来访者：谢谢您。

【与主诊医师讨论】

1.  Z医生：这个病人爸爸双相，也伴有焦虑，妈妈也是焦虑，来访者自己又是焦虑，在这种情况下，全家都有这种冲动，互相冲击。在这种环境中长大的孩子慢慢就变成人格障碍了，所以他有边缘型人格障碍。为什么他不是典型的边缘人格障碍？因为他又有性别烦躁。他拼命的吃，作弄自己的身体也算是自残的一种表现，不是典型的自残形式，一般来说女性是采用割腕的方式，男性是采用打人的方式，他既不是男性的方式，也不是女性的表现，而是出现了拿吃在摧残自己的身体，所以他不是没有摧残，只是不是典型的男性或女性的摧残方式。此外，他既有抑郁也有焦虑，相当于烦躁，其实是属于性别烦躁，也是性格上的烦躁，情绪高高低低，所以是两个疾病的重叠。明显有遗传的因素，他主要的疾病是人格障碍的基础上还有性别烦躁。心理咨询为主，以药物为辅。从社会因素去看工作，告诉他结合自己的优势，如何顺势去发展自己的事业。不是广泛性焦虑障碍的原因是：1. 病人是边缘型人格障碍，这级别要比广泛焦虑障碍高不止一个数量级，足以能够解释他的焦虑问题。2. 采用DBT治疗，本身就包含CBT，正念减压，也是治疗焦虑的方法， 教他怎么放松。这病人有性别烦躁，通过做过手术变性，还得注明已经手术变性后用激素治疗，所以没有必要再多加一个诊断。

2.  主诊医生：我只是觉得他的焦虑特别重，边缘型人格障碍可能并不能很好的体现他的这个临床表现。

3.  Z医生：边缘型人格障碍才让他慢性的空虚，不高兴，情绪失控，而且是原生态的病人从来都没有经过治疗，边缘型人格障碍是最重的，前五位。没有诊断焦虑后再诊断边缘型人格障碍的，双相障碍的人有焦虑，人格障碍的人也有焦虑，进食障碍的人也有焦虑，这些都有焦虑，所以焦虑是后面的一个共同的成分，是他的驱动力，也是他很闹心、很痛苦的原因，性别烦躁也有焦虑，所以没有必要去强调这个。

4.  主诊医生：因为边缘型人格障碍也可以共病的，您是说，焦虑的问题上就不用共病了？焦虑或者抑郁的问题上也不用共病？

5.  Z医生：不用共病了，抑郁也不用共病了，除非达到重性抑郁障碍，要单独说他抑郁的事，特别厉害的情况下。这个病人都不是这些情况。

【现场答疑】

问题一：这个病人已经做了变性手术了，但是他的整个心理状态，社会的适应性，各方面的影响还是存在的。我同意应该有性别烦躁的诊断， 但是如果没有这种性别烦躁了，还需要记录吗？

Z医生：第一个即使他不再有困扰了，什么都好了，一般我还是会记录历史上有这个病。目的是什么？如果你不用了，你当然不用总提醒别人。举个例子：精神分裂症用了药，病人变好了，但是历史上有精神分裂症这件事就不能改了，这叫既往史。也就是说，如果现在存在这个诊断，就要记录在现病史里，因为有其他的目的，假如不用了就记录在既往史。

问题二：性别烦躁是天生的因素还是后天环境因素造成的？还是两者都有？

Z医生：应该两者都有，主要是天生的因素，病因不明。比如说有人说是不是小的时候给他打扮成假小子她就变成这样？有人试过，不是这样的，从小打扮特别中性的小孩，长大到一定的时候，她就突然开窍，喜欢穿裙子爱美了，随着第二性征出现她就喜欢上了女性的装扮。我们不知道有没有关系，但是它不是一对一的遗传病了，所以一定都是生物、心理、社会的因素的影响。

问题三：老师把最重的前五个病说一下吗？

Z医生：这需要自己去看、去查，学会去读书。毫无疑问，像自闭症这样的，一定是第一了，就是神经发育障碍最为代表性的病。精神分裂症，双相障碍，重性抑郁障碍，边缘型人格障碍，这五个肯定是前5个非常重的精神疾病。再要罗列的话，比如物质使用障碍，肯定能排在前十了，再往后排列，神经认知障碍、痴呆等等， 可以自己再去学习看书。

问题四：可不可以说很小的时候有性别烦躁的问题，我们也先不诊断它？因为可能是孩子的发育过程中，认知可能存在一些问题，可以这样理解吗？

Z医生：没有，这个可以诊断，专门有儿童型的，也有成人型的。所以对于儿童，性别烦躁的诊断没有年龄限制，可以诊断。只有人格障碍有年龄限制，是因为他没有发育完全，但是这个来访者现在确实表现很明显，达到诊断标准。

主诊医师：回秀清

   案例督导：张道龙

 编辑：张心怡