心理咨询师中美班教学案例

来访者，男性，35岁，已婚已育，大学本科，康复科医生。

2个多月前，来访者到外地访友出现头晕，表现为头顶部昏沉，以为是中暑，未予以重视及诊治。以上症状持续约二十余天未明显缓解，遂至某医院就诊，行颅脑MRI提示左侧额叶小缺血灶，未予以特殊处理。症状持续未明显缓解，至另一家医院心身疾病科就诊，诊断不清，但诉问题不严重仍未予以特殊处理。

1月前，来访者出现失眠，主要表现为入睡困难，睡眠浅、易醒、偶做恶梦，严重时整夜睡不着，白天无明显异常；偶感紧张、烦躁，怕吵闹；不喜欢动脑筋；以前喜欢打游戏，现在也不想看电脑、电视了，并且有头脑不清晰感，遂至医院神经内科住院治疗，完善相关检查。

诊断为“1.紧张型头痛 2.贲门炎伴糜烂 3.慢性非萎缩性胃炎 4.胆囊息肉”，予以吡拉西坦营养脑细胞、改善肌紧张、止昏等对症支持治疗后症状好转出院。出院后来访者仍觉头昏，感脑袋昏沉、头脑不清晰，但较住院之前好转，稍有烦躁、心慌，并感到焦虑，焦虑自己的病为什么还不好，遂再次到某医院就诊，院外不规律服用中草药（具体不详）后失眠症状好转，但仍感头昏，思路不清晰。整个病程中来访者未出现明显的情绪低落，无自伤自杀等消极想法及行为。上述症状影响来访者生活及工作，故住院治疗。

过去史、个人史无特殊；

家族史：来访者母亲有些焦虑，偶尔失眠。

辅助检查：

颅脑MRI：左侧额叶小缺血灶。

头颈部CTA示：右侧椎动脉及右侧大脑前动脉水平段发育稍细小，颈椎曲度稍反弓。

腹部彩超示：胆囊小息肉。

胃镜示：贲门炎伴糜烂，慢性非萎缩性胃炎。

HAMA示：可能有焦虑症状。

PSQI示：睡眠质量较多方面有困难。

治疗经过：入院后予以文拉法辛75mgqd，坦度螺酮5mgtid，艾司唑仑1mgqn，舒肝解郁胶囊0.72gbid，乙酰谷酰胺0.6gqd静滴，以及物理治疗（超低频经颅磁刺激治疗、脑电生物反馈等）、心理治疗。

咨询目的：明确诊断，指导治疗。