心理咨询访谈案例

一例转换障碍的临床访谈

备注：访谈案例为真实案例，经来访者知情同意用于教学督导和发布。

【案例背景】

来访者，女性，15岁，学生，独生子，平素体健。父亲做小生意，母亲在超市工作。2年多前，来访者和同学争吵后很快晕厥倒地，呼之不应，对疼痛刺激也没有反应，呼吸急促，无四肢抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。在A医院儿科住院，约2小时后缓解，考虑为“晕厥待诊”，此后自行到B医院检查，动态心电图示窦性心律不齐，心肌酶正常，头颅MRI正常，电解质正常，肝肾功正常，脑电图正常，门诊考虑“晕厥待诊”，未做特殊处理。此后因发作性晕厥反复4次到医院就诊，大多均与他人发生争执后发作，每次发作持续约1-3小时，均考虑为“晕厥待诊”。1年前，来访者无明显诱因出现失眠，主要为入睡困难，睡眠浅。凭空闻声，听见有人叫她的名字，出去看却没有人，听见屋里有人走和楼顶有鬼走，担心恐惧，为此夜间开灯睡眠。脑海里看见床旁有个披头散发的女人一整夜站在那里。敏感多疑，走在外面总感觉有人在注视她，有人跟踪她，认为班里同学都在背后议论她。5天前在学校上学期间与同学发生争执后出现再次晕厥，门诊检查“脑涨落图大脑整体功能增强，眼动分析凝视点26分，阳性症状39分，PISQ 17分，HAMA 26分，HAMD 17分，阴性症状11分”，门诊以“偏执型精神分裂症”收入院。来访者父亲否认有家族史。

目前初步诊断：

1、精神分裂症；2、结石性胆囊炎。经予阿立哌唑口腔崩解片5mgbid治疗。

【访谈实录】

1. Z医生：你好。讲讲你的困扰吧。

2. 来访者：您指的是什么？

3. Z医生：就是你为什么住院？

4. 来访者：呼吸不上来。

5. Z医生：你呼吸不上来的频繁是什么样？

6. 来访者：嗯？

7. Z医生：什么情况下你出现呼吸不上来？

8. 来访者：就是在和别人争吵以后过一段时间之后。

9. Z医生：哦。就是一吵架你就喘不上气来，是这意思吗？

10.  来访者：嗯。

11.  Z医生：那个晕厥也是吵架气的吗？

12.  来访者：没有晕厥。

13.  Z医生：我看医生的报告说，你有几次都气得晕倒了？

14.  来访者：这个没有晕厥。

15.  Z医生：他们为什么认为你晕倒了，送到医院还住院几个小时？有这么回事吗？

16.  来访者：有。

17.  Z医生：你刚才为什么说没有晕厥？

18.  来访者：因为我当时眼睛是睁着的。

19.  Z医生：OK。你们家人还谁有这个毛病，一生气就出现类似于抽风的症状？

20.  来访者：没有。

21.  Z医生：有没有谁一生气就晕厥倒地？

22.  来访者：应该没有。

23.  Z医生：你看到过别人这样吗？比如朋友、亲戚有谁一生气就抽风这样的表现？

24.  来访者：没有。

25.  Z医生：那你怎么学会的一生气就抽风？

26.  来访者：不知道。

27.  Z医生：不知道？每次摔倒能摔坏吗？比如一摔到脑袋磕个包？

28.  来访者：摔过一次。

29.  Z医生：摔得很厉害吗？

30.  来访者：就眼前一黑，就没有了。

31.  Z医生：当时你有没有摔骨折，摔出血，或哪磕坏了？

32.  来访者：那没有。

33.  Z医生：那挺好的。学习压力大吗？

34.  来访者：我学习还可以，但是压力，在中国学习压力肯定大。

35.  Z医生：对的。爸爸妈妈经常逼你读书吗？

36.  来访者：那当然。

37.  Z医生：你觉得爸爸妈妈给你施加的压力大吗？让你承受不了了，还是说还可以？

38.  来访者：还可以吧。

39.  Z医生：还可以。那你读书压力大吗？

40.  来访者：压力还行。

41.  Z医生：你们班上有多少同学？

42.  来访者：39。

43.  Z医生：你能排多少？

44.  来访者：我在年级排名可以排前50。

45.  Z医生：那很好，全年级多少孩子？

46.  来访者：几百。

47.  Z医生：几百？那你学习不错。你是个上进心很强的小孩吗？

48.  来访者：我觉得无所谓，还行吧。

49.  Z医生：就是你愿意排得更好，还是无所谓学得好不好？

50.  来访者：我一般上课都没有听讲，就考试之前自己看一下。

51.  Z医生：那说明你挺聪明的。

52.  来访者：还行吧。

53.  Z医生：你觉得学习压力大吗？

54.  来访者：一般。

55.  Z医生：学习压力一般。那还是很有意思，为什么你现在晚上睡不着觉？

56.  来访者：睡不着？

57.  Z医生：对，就是一般爱胡思乱想的人睡不着觉，都是压力大。你刚才说的意思是，也不太求上进，父母给你的压力也不太大，那你为什么休息不好？

58.  来访者：会害怕吧。

59.  Z医生：会害怕？怕什么？

60.  来访者：我觉得有鬼。

61.  Z医生：哦。你是觉得有鬼，还是你真看见鬼了？

62.  来访者：我看见过，我只有一次敢去看他。

63.  Z医生：哦。那他跟你说话了吗？

64.  来访者：没有，他就一直看着我，我能感受得到，很清晰的感觉，他就一直在看我。然后我也一直觉得会有东西在掐我，然后后背也一直在被盯着。然后觉得他是想要我身体的那种，我有时候就觉得不是自己。

65.  Z医生：但是你并没有看那个鬼，没有俩人在一起聊聊天，说说话，是吗？

66.  来访者：嗯。

67.  Z医生：对的。你家里人经常给你讲鬼的故事吗？

68.  来访者：没有。

69.  Z医生：爸爸妈妈胆小吗？

70.  来访者：妈妈胆小，爸爸不。

71.  Z医生：妈妈胆小，给我举个例子，小到什么程度？

72.  来访者：她胆子真的很小。

73.  Z医生：那举个例子咱们分析分析，比你还小？我可不相信。

74.  来访者：她就是不敢骑车，不敢乱走，胆子很小。

75.  Z医生：不敢骑车，我没太明白，骑自行车？

76.  来访者：自行车敢骑，其他的不敢。

77.  Z医生：怕什么？

78.  来访者：她就是晕，好像眩晕那种，她说一上去就会晕。

79.  Z医生：眩晕不是胆小了，还举个例子，妈妈哪方面胆小。不敢骑车算一个。

80.  来访者：不知道。

81.  Z医生：不知道。比如说妈妈经常跟你讲吗？有人跟踪我，小心，天天嘱咐你这些事吗？

82.  来访者：没有，是我自己觉得。

83.  Z医生：你跟谁讨论过这些吗？

84.  来访者：我没有和别人说过。

85.  Z医生：没跟别人说过。我还是没有搞清楚你的这些东西是从哪来的？你读这些鬼的书吗？

86.  来访者：他就在很清晰的感觉里，自己感觉到的。

87.  Z医生：是的。但是你并没有读这些书，有过什么经历，看过那些鬼的电影，鬼的小说，没有这些是吧？

88.  来访者：我喜欢看。

89.  Z医生：你喜欢看？看什么样的鬼片，我听听？

90.  来访者：我都会看吧。

91.  Z医生：嗯。《聊斋志异》看吗？

92.  来访者：嗯？

93.  Z医生：《聊斋》看吗？跟鬼有关的电影？

94.  来访者：那都不吓人，我觉得不吓人。

95.  Z医生：那就奇怪了，你看鬼的片并不感到害怕，但是你感觉到还真有鬼的存在，是这样吗？

96.  来访者：我确实是，因为比较怕，我才看鬼片，不是说越怕就不去接受它吗？我觉得越怕我就要越去直视它。

97.  Z医生：你在生活中有一次见到鬼的经验。然后你又愿意在电影里多找一些鬼，是这意思吗？练练胆量？

98.  来访者：嗯。

99.  Z医生：学一些捉鬼的方法？

100.来访者：那不行，那不会。

101.Z医生：那还不会。我不太知道，你究竟是自己自晕厥也好，心脏有问题也好，都是最近一年发生的吗？

102.来访者：不是，我小时候就有，从3岁的时候。

103.Z医生：好的，你现在是几年级？

104.来访者：初三。

105.Z医生：初三。好，你跟爸爸妈妈一起住吗？

106.来访者：对。

107.Z医生：好。你可以把话筒交给爸爸妈妈，谁更了解你，你想让谁先说话？

108.来访者：爸爸吧。

109.Z医生：好。

110.来访者父亲：张老师你好。

111.Z医生：你好。你补充一下小孩说的吧，是什么问题？

112.来访者父亲：她主要问题就是，在3岁、5岁的时候会有自晕厥，在晕厥的时候都是感冒过后久治不愈，我考虑的是久治不愈引起的晕厥。11岁上初一的时候，又才晕厥，那一年就晕厥了3次，过后就在家中休学一年，休学一年过后才入的学，入了学一年就又晕厥一次，晕厥一次过后就去年上半年晕厥一次，到今年的前几天又晕厥一次。她上初中以后晕厥的情况是和同学争吵过后，有过那种争吵过后晕厥的，引起的那种情绪激动晕厥，呼之不应、呼吸急促那种晕厥。

113.Z医生：对的，她是个愿意学习的孩子吗？还是愿意在家里待着？

114.来访者父亲：她应该说是愿意学习，也愿意在家待着，叫她出去玩，她都不愿意去。

115.Z医生：她不愿意跟别人交往，有的时候胆小，是这样子吗？

116.来访者父亲：对。

117.Z医生：她说你太太有的时候也胆小。你认为你太太胆小吗？

118.来访者父亲：我认为她胆小。

119.Z医生：好。那你举个例子。

120.来访者父亲：她一个人都不敢走夜路，要是家里面有点响动的话，她要叫我到处去看。

121.Z医生：她在家里讲这些鬼的事吗？看到鬼，听到鬼说话？

122.来访者父亲：她给她妈妈讲过。

123.Z医生：我想问一下，你今天想跟我讨论什么问题？

124.来访者：我主要想知道引起她晕厥的原因是什么？她这个跟精神分裂症有什么关系？有什么联系？

125.Z医生：好的。有好消息，有坏消息，好消息是说，我不认为她现在可以确诊精神分裂症，我们还要再观察一段时间。精神分裂症是最重症的精神障碍之一，你们家没有家族史，她的表现也不符合典型的精神分裂症的表现，所以我们可以再跟踪一下。小孩可以确诊的是转换障碍，她的这些问题跟你的太太有关。转换障碍的意思就是当特别焦虑，胆特别小的时候，就会出现一些躯体的表现，不管是窦性心动过速，还是晕厥，喘不上气来，都是心理疾病躯体化。当焦虑水平到一定程度的时候，这些器官就特别敏感，这样的她就可以不上学了，就可以释放焦虑了，好像就可以生气的阈值特别低，有什么事就把她气得直哆嗦。她所谓的看到那个鬼不是我们说的幻视幻听这种东西，因为这种症状都要求能清晰的跟你对话，她看的更像是错觉。焦虑多的人有时候看到窗帘晚上都觉得一个人在那飘来飘去。她这个毛病基本上跟你太太一样，我们如果往好了治，可能她就变得跟你太太一样，能够健康到与正常人差不多。如果她总是这样，也就是不去正确的治疗，就会越养越重，因为她没有什么大的毛病。这类的病本质是焦虑，生物学治疗就是她必须喜欢运动。你怕别人，不敢跟别人交往，都是焦虑，可以去运动，运动能让你健康，还能使人胆大，暂时我看不出她需要用什么药，如果愿意就吃点抗焦虑药也可以。心理咨询，得找人继续做认知行为疗法，告诉她为什么会变成这样？以后会变成什么样？关于社会压力，得知道她为什么总跟人吵架？下次怎么能避免？在什么情况下吵架，说了什么？你不可能只吵3次架，如果吵了30次或者吵10次，你有3次出现晕厥，其余那几次为啥没有晕？找出一些规律来，这样就可以缓解她社交的压力，很可能是这些压力下带来的这些问题。她的诊断是转换障碍。我们再继续观察她，到底有没有精神分裂症，至少到今天看不出来她有，这是好消息。她得的这个病跟你太太一样，你太太到今天也没得精神分裂症，她听起来也不太像，但我们得观察。胆小到一定程度的时候就出现转换障碍，这都与焦虑有关。很明显你的胆子大，就没有焦虑障碍了，她本身就是这样的一个遗传，大致是这样的。好消息是她没有达到最严重疾病的诊断标准，坏消息是得了与焦虑障碍有关的转换障碍。只是你的太太表现为，不能骑车子，不敢走黑路，女儿就表现为躯体的这些症状，表现出一会晕厥，一会气短，本质上是一类疾病，每个人的表现形式都不太一样。大致是这样的，这样解释清楚吗？

126.来访者父亲：基本清楚。我就是再问一下，我在这个医院做了检查，多巴胺那一块检查偏高，都偏高，那个又能诊断出什么？

127.Z医生：那个仅供参考，我们目前诊断疾病还是靠临床，其他的都是参考。我跟你的医生去讨论一下怎么治，从生物心理社会三方面的角度去治这小孩。确实有精神障碍，但是最轻的一种，跟你太太是一样的类型，不是最重的，也挺好治，只是必须要配合治疗。她本身学习成绩很好，看起来脑子很好使，人也长得很靓丽，没有什么问题。如果总是这么泡病号，总是休学有一天就真麻烦了。因为焦虑变得其他事情都做不成了，所以我们觉得她得尽快治疗，避免让她产生不良后果。关于吵架，必须教会她一些办法，怎么能不跟人吵架。害怕鬼这些事，就不要去看那些鬼片什么的。本来这都是民间传说，她目前才看到一个，我活了50多岁一个都没看着，所以如果有也不多，她才撞上一个，为什么还要担心这些事？你们整个地区可能就一个鬼，你别去找这些东西，别去给自己找麻烦，多去做点有意义的事，多锻炼，多去跟咨询师聊天，偶尔配合点药物，降低焦虑、保证睡眠就可以了，这样清楚吗？

128.来访者父亲：好。我再问一下，现在医院给做的那个电休克治疗，对她现在有帮助吗？

129.Z医生：她现在是比较轻的阶段，现在先不用，先保守治疗，到中度的这些手段去治疗就可以。一般电休克治疗指的是治疗重度的精神障碍病人，你现在没到重度，还用不上。

130.来访者父亲：现在已经给我女儿做了两次了。

131.Z医生：已经做就做了嘛，我们下面不需要做那么多。我一会跟医生讨论一下，你自己做完两次，感觉到她有变化吗？

132.来访者父亲：我没有感觉她有什么变化。

133.Z医生：那没问题的，我到时候跟医生讨论一下，看看还有没有其他保守的治疗，有效就治，没效咱们就可以停下来，多做点别的治疗，好吧？

134.来访者父亲：好。

135.Z医生：谢谢你今天来参加访谈，小姑娘说得很好。

136.来访者：感谢您。

137.Z医生：不客气。

138.来访者：好，谢谢。

【张道龙督导点评】

病人描述得所有现象更像哪一类的病先搞清楚，再看诊断标准。首先，她说的躯体的这些晕厥、窦性心率失常，从来没出现在精神分裂症的病人中。第二，她所谓的看到鬼，所谓的晚上不敢关灯，精神病人一般都不胆小的，焦虑障碍的人胆小。她说的这些症状往多了说是错觉，连幻觉都算不上，焦虑的人经常会看到这些。第三，她妈妈有类似的毛病，只是表现不一样，明显也是焦虑，她就是在这种环境下成长的。

所以通过精神动力学的访谈后，看她是属于20类中哪一类的精神障碍。她明显不是精神分裂症，没达到诊断标准，幻觉没有、妄想也没有，当然不能诊断精神分裂症了。目前的表现只能诊断转换障碍，才能解释清楚她在极度焦虑情况下出现的这些问题。既然是焦虑，当然也不存在抗精神分裂的治疗了，更不存在ECT治疗了，大致是这样的。这就是精神动力学能指导我们怎么分析这类病人，不能聚焦于她的某个症状。

【张道龙现场答疑】

提问1：这个病人她提到，就是因为生下来胆子就比较小，是小姑娘，她经常会看鬼片这种电影电视，这是不是引起她出现这种错觉的主要原因？

Z医生：是的，她妈妈胆小就会说那些，总在家里说你听听有没有人动，叫他爸爸去检查，大人都会这样，这些东西从哪来的？不会无中生有。她本身就喜欢这类的东西，当然就把那种东西填充起来，都是她想象的。我问她跟那个人能不能对话？那个人能不能讲话？她说的只是观察。精神分裂症都很少看到鬼了，精神分裂症看到的都是真的人，鬼的意思是不存在的东西，叫错觉，精神分裂症看到的都是活人，都是真的人、真的声音在跟他进行对话。我们得找到原因，结果她说妈妈胆子小。跟你说的那个有关系，但是更主要的关系是遗传。一家三口人同时说一个人胆小，那肯定是胆小，因为她们不知道我今天问这个问题，他俩为啥商量好了都指责妈妈？相反他俩都指责爸爸那是另一回事。在家里这样胆小的女人养出的小孩当然胆小了。

提问2：张老师，在这个病的治疗过程中，能不能告诉他们让孩子避免再接触这些恐怖的电影？

Z医生：她更主要的是运动，降低焦虑水平，同样接触鬼片，比如我看个鬼片，我也就做个梦而已，不会停留在我的脑子里。你得让她通过运动和心理咨询来改善她。吵个架就晕厥，一次晕厥还不行，不断地晕，这都是明显的焦虑水平有问题，还不光是看鬼片，但是她那个内容总是跟这些鬼片有关。为什么说她是正常人？就像美国的精神分裂症都会说警察多坏，中国的会说城管多坏。为什么？因为他天天灌输这种东西，所以你有病的时候就会认为他们坏。她天天看鬼片，又是胆小的人，自然就会有这种错觉出来，这些所有的症状都不是精神分裂症，做了ECT已经告诉你没啥效果，没听说ECT能治疗焦虑障碍，但精神分裂症一般有的时候会有效的、重性抑郁障碍会有效的、双相会有效的，焦虑一般没啥效果。因为她是在极度焦虑的基础之上产生的这些错觉幻觉，听起来从各方面都不符合精神分裂症。

案例督导：张道龙编    辑：姚立华