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中美班的教学案例背景介绍

来访者，女性，45岁，已婚已育。中学学历，家庭主妇。来访者先生从事工程工作，女儿已经成年，医学专业，今年开始在一线城市实习。 
主  诉：头昏头痛，情绪低落，睡眠差几个月。
现病史：几个月前，来访者无明显诱因开始出现情绪低落，兴趣减退，不愿意出门和见人，以前喜欢唱歌、旅游、打麻将等，现在也不喜欢了；伴阵性头昏头痛，头部游走性疼痛，阵性心慌，烦躁，气紧，胸闷，全身乏力，手脚发麻；紧张、害怕；胃口欠佳，近一月体重下降约8斤；夜间睡眠差，每晚仅睡2-3小时，易醒、做噩梦，次日精神状态很差；害怕吵闹的环境，容易烦躁，容易胡思乱想，精力下降，疲乏无力。曾两次在医院住院治疗，诊断为“抑郁症”，具体治疗不详。经治疗睡眠有所好转，但情绪低落、情趣减退、烦躁，心慌等表现未见明显改善。来访者觉得自己患了重病，害怕自己医不好了，拖累了家人，觉得生活没有意思，想死，想跳楼，但无具体行动。
刚入院时精神检查不配合，违拗，诉自己没有病，不想住院，是家属硬要她来住院的。入院后第三天查房，来访者家属反应其前一日早晨五点突然醒来一个人跑到楼下哭泣，诉有人在骂她，询问来访者，来访者予以否认。来访者阵性不稳定，易激惹，有时乱发脾气，诉自己没有病，接触被动，对问话基本切题回答，诉看到跳广场舞的人就觉得不安全，觉得他们像是要过来打她，觉得亲戚朋友也在整她。家属反应其情绪不稳定时手发抖，说胡话，持续几分钟，那一阵过了就像正常人一样。来访者阵性心情不好，哭泣，诉父母不关心她，说话间表情显得幼稚、做作，对疾病缺乏认识。来访者诉自己犯病时就听到耳边有声音骂她，觉得家人朋友都故意针对她等，没犯病时就听不到声音了，也不觉得有人针对她。现来访者经治疗情绪较前有所好转，但仍阵性情绪不稳，无故发脾气，哭泣等。
既往史：来访者性格急躁、爱焦虑，十几年来有头疼症状，易失眠。
辅查：心电图示窦性心律，电轴不偏，逆钟转。胸片示双肺纹理稍增强；彩超提示肝小囊肿；头颅MRI示（2017.08.29检查）左侧额叶小缺血灶，双侧筛窦粘膜增厚，左侧上颌窦囊肿，鼻中隔向右偏曲，双侧下鼻甲肥大。余无异常。
目前诊断：分离障碍
目前用药：度洛西汀40mg bid，坦度螺酮5mg tid，奎硫平0.1qn，劳拉西泮0.5mg早、0.5mg午、1mg 晚。
督导目的：明确诊断及下一步治疗方案。
 
学习感悟
1一开始，道龙老师让来访者对上述症状的确认。也得到来访者的确认。
2、道龙老师单刀直入，来访者2个月前突然出现了上症状，这听起来有些奇怪。问两个月前有什么事情发生呢？从精神动力的角度来讲什么事情也没有发生，不太对劲啊！来访者开始谈到来自家庭的压力：女儿到外地实习，去看女儿的时候，丈夫在家天天吃外卖，父母亲没有照顾好自己的丈夫。自小父母重男轻女，感觉自己付出了很多得到的很少。丈夫整天忙于生意，很少有时间陪伴自己，害怕孤独。曾经的牌友男男女女关系暧昧，自己看不惯。不愿跟人家玩了。访谈的时候声音和语调哽咽就像一个小女孩。
3、精神动力分析：
   1、中年女性，自小生活在一个重男轻女的家庭。父亲培养弟弟上大学，没有培养自己。防御机制幼稚。所说的事情和表现的也非常幼稚，像个小女孩过家家。
   2、面临中年危机：资源、爱好、长相、性格弹性都缺乏。
   3、女儿到外地实习，丈夫忙生意，朋友变少。
   4、该患者本身具有焦虑的特质，长期存在焦虑，容易适应障碍。
 
女儿到外地实习后出现适应障碍，导致一些列焦虑和抑郁的情绪反应。
 
诊断：适应障碍伴焦虑抑郁
 
鉴别诊断：
1、和分离障碍的鉴别：   分离障碍的特征：意识、记忆、身份、情感、感知、躯体表现、运动控制和行为正常 的破坏和或者中断。包含：分离性身份障碍、分离性遗忘症、人格解体障碍、其他特定的分离障碍，以及未特定的分离障碍。
   该患者一方面没有典型的分离障碍的症状，另外分离障碍通常见于创伤后，该患者无此经历。
 2、和躯体障碍的鉴别：
躯体障碍的患者往往聚焦于躯体的症状如何痛苦，希望解决当下的躯体痛苦。该来访者聚焦于感觉父母重男轻女，丈夫忙没时间陪伴自己、孤独，朋友不符合自己的意愿。而没有聚焦于躯体的痛苦。
 
治疗：生物治疗，丁螺环酮效果差，可以停掉。喹硫平可加量。度洛西汀继续应用。同时适度运动。心理治疗：CBT:调整认知，每个人都有自己的生活方式的选择。自己也可以选择一个让自己快乐的方式生活。
 
 
感悟：
1 运用精神动力学，直奔主题，单刀直入
2 运用双通道。对来访者的表现概念化。防御机制幼稚，退行。不被其所表述的细节迷惑。