操作技能之初始访谈

操作技能：初始访谈（精神分析教材内容之二）

初始访谈

一、初始访谈发展简史

初始访谈是一个历史概念。在精神分析发展的早期，并没有初始访谈这一说。从弗洛伊德的案例来看，他本人是很少在分析开始的4-5次中进行详细病史收集的，如1909年的鼠人的案例中，直到治疗的第一阶段结束，病史也还是不更全面的。这在现代的初始访谈中是不可思议的。

精神分析早期采用过一种方法是试验分析（trial analysis）。试验分析的主要目的是评定病人是否具有足够的条件接受精神分析的方法。这种精神分析的条件可以总结为“四有”——有钱、有时间、有心理学头脑，有病又没有病到精神分析的方法治疗不好的程度。

可以想象，大量的病人在接受了试验分析后是被判断为不适合精神分析的，而当时精神分析又是唯一的一种心理治疗方法，所以这些病人得不到任何的帮助。

试验分析的冷酷性使分析家们最终放弃了它。试验分析的意义在于它是初始访谈的前身，这主要体现在试验分析的主要目的——评估——现在仍然是初始访谈的主要目的。

1950年代以后，很多动力精神病学家开始尝试把精神分析的方法和精神病学的方法结合，逐渐有一些结构化或半结构化的访谈方法出现。一位对精神分析的初始访谈有重要影响的人物是巴林特（Balint）。巴林特认为，分析式心理治疗的任务在于，激发“病人发展和维持人际关系的潜能。”他提出，成功的访谈的必要条件有：（1）对访谈者适当而充分的介绍；（2）创造和维持一种合适的氛围，让病人在这种氛围中能足够地开放，以便于医生理解她。（3）关于病人的陈述要总是包含访谈者创造的环境因素。（4）分析师要对治疗关系有未来指向的观念。具体的治疗计划取决于分析师是否能够预见到访谈关系的发展，并把这种关系转化为治疗关系。（5）对心理治疗的新手来说，保持访谈的结构化程度是很重要的，这可以避免分析师因为自身的问题而影响治疗流程。（6）对不同的病人要采取不同的访谈方法。反移情可以作为一种较好的诊断工具。

而根据巴林特的理论建立起来的他维斯托克模型至今仍然是很多从业者（特别是心身医学）进行初始访谈的理论框架。他维斯托克模型提出，初始访谈中要注意三大方面的问题。

1.医患关系的发展

①病人是怎么对待医生的？病人的这种态度在访谈中有什么变化？这种变化或态度是否指出了其行为习惯或其与疾病的关系？

②医生是如何对待病人的？这种态度在访谈的过程中是否有什么变化？

    a)医生对病人的问题关注吗？

b)医生是否感觉到她可以为病人做些什么？

    c)虽然病人有各种各样的缺点，医生是否感觉到病人有些人性特点是他喜欢的？

2.访谈中的重要时刻

①病人令人吃惊的表述或情感流露，比如说口误，特别是对她生命中特殊时期或特别人物的排斥。

②在访谈过程中提供了什么样的解释，病人对这些解释的反应如何？

3.结果和评估

①障碍在病人的生活中是如何表现的？（列出访谈中发现的症状，治疗师感到暧昧不明的地方）

②假定的症状的意义，用精神动力学的术语表达。

③选择治疗

    a)短程治疗（焦点治疗）的适应性，原因

b)潜在的反对上述治疗的论点

c)精神分析的适应性，原因

d)任何心理治疗形式都不适合，原因

e)其他可能适合的治疗形式

④下一步目标:医生认为主要的症状是什么,哪一个症状是首先要处理的？对此症状的治疗会如何影响到其他症状？考虑治疗的频度和疗程。

到1970年代，精神分析取向的精神病学初始访谈的第二代代表人物凯恩伯格提出了结构性访谈（structural interview） (1977, 1981)。他提出精神分析的初始访谈目的在于澄清自我同一性的整合性（the integration ofego identity）或同一性混乱（identity diffusion）,评定防御机制的质量，和现实检验能力。同时值得注意的是，他强调了初始访谈中“此时此地”的重要性。

在对结构性访谈的研究中，Kernberg把人格结构分成了4类，其中一类是边缘性人格（borderlinepersonalities），这是他后期的主要理论成就。

在整个精神分析初始访发展的过程中，其访谈技术既影响了精神病学、现象学、人本主义、行为疗法等各个相关领域，又吸收了来自这些领域的成就。总的来看，从精神分析早期到现代，在从实验分析到初始访谈的过程中，有以下变化：

1.访谈的目的由医生单向的评估病人是否适合精神分析变成了评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。

2.访谈的结构化程度逐渐增加。

3.访谈技术中开始注重医生使用反移情。

也就是说，访谈由单纯的判断病人的适应性和预后变为适应病人人格列出个体化的治疗方案，由以治疗方法为中心变成了以病人为中心。

二、初始访谈的任务

初始访谈有三大任务：评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。

A评估病人状态主要是建立在①收集病史的基础上。一般来说，初始访谈要收集的病史内容有：

1、一般信息：姓名、地址、住所、电话、紧急情况下可联系的另一个人的名字、年龄、性别、文化、民族、婚姻、职业。

2、外观：身高、体重、衣着、修饰、举止

3、主诉及现病史：症状初次发生的时间，同时伴随的事件、发生的频率、发生症状时的想法、感受、行为是什么、何种情况下最容易发生（缓解），有什么事件促进问题发生、对工作和生活有什么影响、以前如何解决、结果如何、本次如何来就诊。

4、既往史：既往精神病史和心理治疗史，治疗类型、治疗疗程、治疗者、治疗场所、当时结果、为何结束治疗。住院经历、时间、地点、药物（剂型、剂量）、药物服用情况。既往医疗史包括出生情况——顺产、难产？是否有宫内窘迫、窒息？童年发育情况、哺乳期状况、分床时间，重大疾病史、手术史、过敏史。

5、躯体健康状态：目前与健康有关的疾病、所接受的治疗，上一次体检结果，家族中重大健康问题，目前睡眠、饮食状况，典型日常饮食，锻炼情况。

6、个人史和成长史：最早记忆，0-6岁，6-13岁，13-21岁，21-30岁，30岁以后的记忆、梦、幻想、学习、职业变迁、家庭变故等。现在生活状况、居住条件、职业和经济状况，与他人关系，爱好，信仰。

7、家族、婚姻史：家庭人口、年龄、职业。父母：与（父）母亲关系，（父）母亲奖励和惩罚的方式，对自己的期望等。是否受到虐待。与母（父）亲相处是典型活动。父母之间的关系。家庭中人口、住址的变迁。兄弟姐妹的排行、哪一个和咨询者最相似、哪一个最不相似？哪个最受宠，哪个最不受宠，和哪个相处最融洽，哪个最不融洽。两系三代内精神病史。恋爱次数及过程，婚姻状况（何时结婚、夫妻关系等），孩子的年龄、与孩子关系。经常交往者的情况。其他

8、性史：第一次性经历，现在性生活，手淫，性交情况，对性的态度，月经史（女性），与家庭成员性接触、性虐待。

以上信息可以分散在访谈中有侧重点地收集。但是基本上很少有能够在初始访谈内把所有信息都收集全的。

信息收集完成后，要对收集到的信息②做出评估。首先要做出的是诊断学的评估，一般使用的评估体系有DSM, ICD, CCMD等。如果是心理动力学倾向的治疗师的话，还要做出心理动力学的评估，可以使用的评估体系较标准的有OPD，也可以进行简单的评估，如资料不够的话，可就自我功能、防御机制、个体资源进行评估，资料足够的情况下，可以③形成工作假设，包括自我功能，人格结构状况，发育分期各阶段问题，可能有的创伤，常用防御机制，移情-反移情类型、阻抗类型、治疗同盟、客体关系模式等等。

B建立治疗关系的技术和方法现在各大流派趋同性很高，赛德（Carl E . Scheidt）提出，动力学治疗中建立治疗关系的方法有：（1）透明性（Transparency）:解释你要做的事情和为什么要做；（2）参与感：（Participation）:让病人参与讨论。（3）中立（Neutrality）:不要卷入病人的内在冲突和人际冲突。（4）容忍（Tolerance）:接受病人的个人价值。（5）约定（Engagement）：约定治疗是为了病人的个人成长。

C强化治疗动机在动力学治疗中体现为：（1）探索和评估访谈相关的病人的期望和意图，特别是转诊的背景，卷入的其他人等；（2）探索病人对他们自身问题的观念；（3）不要过早地对潜在的冲突进行解释；（4）建立良好的治疗同盟。

三、访谈过程

一般来说，初始访谈会持续1-4次，每次50分钟,每次访谈可分为4个阶段。

第一个阶段是介绍阶段。在治疗师和病人相互简短介绍后，治疗师会告诉病人将要问他一些问题。这个阶段治疗师需要澄清病人就诊的背景（探索治疗动机）和可能卷入的第三方（主要是家庭）。此阶段的透明性体现在治疗师要介绍治疗的目的和设置。如治疗师可以说：“我们这次访谈会持续一小时，如果时间不够的话，我们可以再安排一次访谈。我们要试图理解是什么样的问题把你带来这里。这一次不是治疗的开始，但是我们会努力发现那一种治疗可以帮助你。”（Scheidt,2003）。

第二个阶段是探索阶段，又称为病人阶段。探索完治疗动机后，治疗师应该允许病人自由地谈论发生了什么事情。很少进行干扰，除非是偶尔地点头以表示理解。有时候可以鼓励病人复述他说过的话。治疗师在此阶段主要使用的技术是倾听。对动力学倾向的治疗师而言，倾听的时候除了注意病人的原话以外，还要注意病人是如何表达的，有什么样的情绪，发生的事件及后续事件，病人认为这些事件的意义如何，现实感的精确性和被歪曲的程度，病人的沟通能力，客体的丧失，爱的丧失，阉割焦虑、超我状况等。治疗师要注意观察病人的主要防御机制，同时要注意言语和非言语的表达。这是一个病人为主导的阶段。（Yuan,2002）

第三阶段，分析师阶段。在这个阶段，分析师会问一些问题，有些问题会涉及到可能隐藏着冲突的领域。这个阶段可以扩展病人的视野，获得更多的症状的信息，以及有关家庭史、工作状况、人际关系、精神病史等信息。在此过程中，分析师形成治疗假设和初步的诊断。（Yuan,2002）

第四阶段，访谈结束阶段。访谈结束要准备足够的时间。在结束阶段治疗师要总结本次访谈的主题和内容，适当表达对咨询者问题的感受和看法，安排续约等。

从整个初始访谈的过程来看，初始访谈的早期要达到的目的是曾经就诊背景和可能卷入的第三方。中期的主要任务是解释治疗的设置（收费、疗程、频度、保密性和限制性等）、治疗过程、评估的目的。后期的任务主要是总结、反馈治疗师的理解，安排下次访谈，或讨论其他的治疗计划。（Scheidt,2003）

对分析式心理治疗初学者来说，要注意一点，就是自由联想可以看作是一种治疗技术，但是却要以交待设置的方式告诉咨询者（实际上，自由联想既是技术也是设置），治疗师可以这么说：“在治疗中你还需要做到的一件事情是，任何在你头脑中出现想法、情感、幻想，不要加思考、不要加判断，立即说出来。”

四、有关初始访谈的其他问题

1.开放式访谈和封闭式访谈

在开放式访谈中，治疗师的问题和干预相对来说较为自由，弹性很大。当然，这种自由程度要考虑病人的承受程度。整个治疗过程中，结构化程度较低。早期精神分析的访谈和对精神分析受训者的访谈一般都是开放的。

而封闭式访谈的问题一般都预先有大致的设定。治疗师不会随便改动。有时候甚至使用问卷进行访谈。完全的封闭式访谈一开始使用于科研访谈和诊断性访谈。治疗的结构化程度很高。短程治疗的访谈的封闭程度一般都较高。

现在总的趋势是，初始访谈的封闭程度较高一些，随着治疗进行，访谈逐渐开放，从短程治疗入手，必要时候切入长程治疗的模式，对初学者来说，这一点尤为主要。虽然和其他疗法比较来说，绝大部分分析式心理治疗都是长程的。

2.治疗中的第三方

有些时候病人来就诊，而诊费却不是由病人本人负担。这些负担病人咨询费的人和机构被称为治疗中的第三方。承担第三方角色的一般是病人的家属和保险公司。由于我国现在大部分的确心理治疗还没有纳入保险体系，故在此只讨论初始访谈中治疗师和病人家属的关系。

在弗洛伊德的时代，弗洛伊德本人是曾经和病人的家属会面的，如在杜拉和狼人的案例中。但是弗洛伊德总结经验教训后，警告分析师，千万不要把家属纳入治疗体系。他曾经鼓励受分析者阅读他本人的著作，却认为让病人的家属了解和阅读精神分析的著作（即便是科普的）是极为不明智的。这会引起家属对精神分析的反对。(Freud1912e, p. 120)弗洛伊德谈到，精神分析的治疗就像外科手术一样需要适当的不受干扰的条件，无法想象，外科医生在做手术的时候一群病人家属站在无影灯下，对手术的每个步骤问东问西，说三道四，指手画脚，这是很危险的 (Freud,1916/17,p.459)。

弗洛伊德的经验是很有道理的，这是基于三个已经被家庭动力学和流调学研究证明的事实（Kohl，1962，Bolk-Weischedel，1978）

病人在治疗的过程中，病人的生活会改变，而家属的生活同样会被改变；2如果病人的家属感觉到被排斥在治疗之外的话，那么他们要么会把治疗师理想化，要么会对治疗师充满不信任。3很多病人的家属，特别是重型精神病和人格障碍的患者的家属，自己也有心理障碍。

虽然弗洛伊德的经验——把病人家属的纳入治疗体系会造成混乱和治疗的困难——但是弗洛伊德没有看到其他的问题。

首先，治疗师单方面对病人家属的拒绝并不会打消家属对治疗师的幻想，相反，可能会强化家属的不信任感和理想化，特别是对家属付费的病人来说，家属可能回忆各种各样的迂回方式来影响治疗的进程和结果。

其次，病人在分析治疗的过程中，如果移情和阻抗不能得到及时修通的话。病人会遵循强迫性重复的原则在日常人际关系中（主要是家庭中）表达他的移情模式。病人通过把家属当作治疗师的替代品把潜意识的欲望付诸行动，从而避免了在治疗关系中修通他的类型冲突。最后治疗进程还是受到了阻碍。

第三，分析治疗必然引起病人的退行，这种退行模式要是得到家属的强化的话。将会是病人的自我功能受到损害。

所以现代精神分析的模式中，在必要的时候还是可以约见病人家属的，一般来说，下列情况可以约见家属：（1）出于病人本人的要求和/或家属的要求；（2）治疗师本人觉得有必要对家属进行一些简单的心理健康教育；（3）特殊的治疗情况，如病人有重大躯体情况（如厌食症者的电解质紊乱），病人有重型人格障碍需要家庭治疗，有药物或酒精依赖需要合并其他治疗方式等。

在约见家属特别是家属付费的情况时，治疗师要注意表达理解他们承受的多种负担，并简要说明治疗的过程和可能产生的情况，但不能泄露具体的治疗信息。如果发觉由家庭治疗的指征或者发现家属本人有进入个别心理治疗的动机，应该建议转诊。

下面几种情况是必须约见家属的，这既是治疗的要求，更是治疗师作为公民必须履行的法律义务，这时候治疗的保密原则要打破——

（1）病情的危机情况。如自杀或他杀的行为的可能性并且病人已经开始筹备时，病人的病情需要立即住院时。

 (2)存在儿童或老人正遭受虐待或性侵犯的情况，如果虐待或性侵犯来自家属，治疗师需要向公安机关报案。

（3）病人有重大的《传染病法》规定要上报的病情而隐瞒不报时，除约见家属，还需向有关部门举报。

（4）病人患重大精神疾患丧失责任能力时。

而儿童、青少年的治疗一般都是需要家属参与的，这在弗洛伊德的时代便是如此，家属可以起到辅助自我（auxiliary ego）的作用( Freud 1909d,p.175).

结语

学习初始访谈还要注意的是，并没有一种访谈结构可以适合所有种类的病人。比如说，对需要危机干预的患者上述的半结构式的访谈显然是不适合的。迄今为止，初始访谈的实践和理论的研究仍然在进行。就中国目前的心理治疗的状况而言，深入、细致地研究初始访谈也许是有百利而无一害的。

五、精神分析治疗的病史

在精神分析治疗初始阶段的访谈中，收集咨客全面的病史材料，有助于明确咨客的问题所在，形成初步的动力学假设。这里根据Leon J.Saul的归纳，列出了初始访谈阶段对病史资料的要求的提纲，以供参考。

（一）访谈得到的信息

1、回忆资料

（1）主诉、目前的生活和情感状况

（2）习惯、生活常规、典型的一天

（3）主诉和症状的初次发作及发展过程

（4）童年时期各年龄段重要的人际关系，从怀孕到出生期间的情况

（5）有关症状、心理和躯体方面的病史

2、意识层面的状态

（1）过去（尤其施最早几年）和现在对别人的看法

（2）病人对他自身、对他的症状和问题的看法和理解

（3）病人对将来的看法，他的期望和抱负

（4）常规的精神状态检查，如果需要的话做适当的修正

（5）人格中的主要力量：

性心理

依赖性与独立性

对爱和客体关注的需要

自卑感、自我中心、自恋、与家庭成员的竞争、与父母代理人和其它亲戚的竞争

超我意象、羞愧和负疚

敌意

规避机制（Mechanisms of flight），包括退行倾向

核心情感，童年期处于人格核心的动机行为模式（motivational pattern）（访谈者正在试图弄明白的基本情况）

自我功能及其与本我、超我的关系，对现实的把握，重要的防御机制，智力、判断、意志、体质

人格中好的方面：理解病人的资源（assets）、能力、禀赋和潜力

3、潜意识联想材料

（1）记忆

最早的记忆

连续记忆的第一部分

（2）梦

来自童年最早期的梦

童年期及后来重复出现的梦

贯穿于一生中及目前的某些共同的梦的类型

当前的梦

访谈前一天晚上的梦，商定预约后当晚的梦

（3）意识层面的幻想、白日梦、包括既往的、现在的和一直持续存在的

（4）言语方面，如面部表情、以衣着、特殊习惯等

（5）移情

（6）晤谈的趋向和主题（如自由联想那样处理访谈）

（7）反移情

（二）来自其它方面的信息（必需的、而且这种做法是恰当的）

1、与亲戚和其他人晤谈

2、来自社会工作者的信息

3、心理测验

根据这个提纲，在首次访谈后可以得出一个最根本的动力学框架，随后，在治疗六个月时再次进行访谈，如果治疗一直持续，则在一年时、两年时再次进行访谈。

附录：

分析性心理治疗记录

初始访谈阶段

患者姓名检索号

时期年 月  日治疗者

（在最初的一到三次会谈完成，需要明确以下几方面的问题）

患者的精神及情感状态：

来诊的原因（潜在的原因或症状）：

重要的生活史（个人成长、家庭背景或家族史；实际的心理社会性环境）：

患者对自己及他人的认知和评价：

医患关系如何建立的？患者如何应对医生，医生如何处理病人的（移情、反移情的最初印象）？

初始会谈的关键时刻：

精神状态的评价结果（疾患如何影响患者的生活，对患者而言重要性如何？从动力学角度考虑核心冲突或焦点问题形成过程）：

初步诊断和鉴别诊断（心理动力学意义上的）；

治疗的适应征（患者的动机，建立工作联盟的可能性）：

对预后的估计：

治疗的约定：

分析性心理治疗记录

治疗阶段

（第次治疗）

患者姓名检索号

时期年 月  日治疗者

主要问题、本次治疗的主题：

病人重要的生活史及症状归纳：

病人的主要冲突：

可能的诊断（人格结构，主要的防御机制，动力学模式）：

医患关系的发展（工作联盟，治疗连续性，移情，反移情，阻抗）：

本次治疗的重要时刻或事件：

有何收获或进步：

治疗难点：

本次治疗结束前的提问：（陈万林）