边缘人格障碍的治疗

——从客体关系的理论角度谈

一、咨访关系

二、治疗策略

三、和神经症的区别

四、成因

六、战略原则

七、主要的防御机制

八、边缘人个障碍预后

九、严重程度标准

一、咨访关系

和边缘性人格障碍来访者在工作中，咨访关系是震荡摇晃的，会带给治疗师强烈的反移情，时而觉得自己是一个拯救者，为她延长治疗时间会同情她，时而觉得自己是一个受害者，会非常愤怒。对于这样的来访者，治疗觉得难缠，想要甩开她。
在治疗中治疗师会感觉心情沉重，给人刻板僵硬的感觉，没有血肉颜色单一的感觉。他那里只有黑白两种颜色。不停讨论自己话题无视他人存在，自顾自说，是控制被控制关系。充满不合适负性情绪的行为。看起来他人际关系很好，实际上很糟糕没有信任的人。在青春期和成年人都自伤问题。

人际关系没有清楚的界限，粘滞依赖，用支持性动力性的治疗。给予非常清晰结构的描述，确定结构对于边缘性人格障碍非常重要。

二、治疗策略
  1、重点建立一个稳定的治疗关系，因为以前其的客体关系不稳定。
  2、治疗师态度积极，更强的态度（很好的处理投射认同）治疗不同于神经症的节制等待治疗。
  3、还要有耐受负性认同的能力。
  4、阻止自残行为通过澄清和限定冲动行为，（因为其控制力差），制定契约——在治疗期间不能够自杀。
  5、解释时候，帮助把他的感觉和行为之间进行链接。
  6、非常仔细的看自己的反移情。
在治疗过程中，自体和客体表象冲突起来，治疗师在向他展示他内心里的冲突。
在这里治疗是需要做一个不那么理想的客体，不是全部满足他的需要等等，从而去整合她内在好的和坏的部分。给予相对稳定不那么理想也不那么施虐的客体。呈现解释防御机制和认同弥散。冲动行为自伤行为就要马上给予危机干预。

三、和神经症的区别
认同弥散综合症，粘滞依赖纠缠不清；

原始性非精神病的防御机制；

现实检验保持相对完整；

神经症：总有稳定的自我结构，内心痛苦，动机清楚，界限清楚。以潜抑为主的防御机制。

四、成因
早年因为父母有精神性疾病，对孩子照顾是忽略的，没有情感的连接情感的反馈能力。吃饭睡觉没有规律，没有稳定的客体内化，没有内化稳定客体的过程。同时社会资源也很糟糕。
表现：有这样倾向人，在青春期社会化过程中，会以结构混乱的形式打架上网酗酒吸毒早恋，使得BPO结构稳定下来，情感不稳定易怒人际关系混乱冲动性自伤弥散性空虚精神病性表现。

五、BPO病理性特点
极端情感，分裂无法整合；在两极之间迅速转换，他是无辜受害牺牲的，（体验到接受来自于父母曾经的施暴，以为治疗师也会这样对她）治疗师严厉施虐的对象，然后马上变成一个攻击者（质问治疗师为什么这样），就像父母亲对他一样。像钟摆。因此会可能见诸行动，他愤怒，治疗师也愤怒，马上指责他。
    唤醒中是照顾很好的孩子和理想的照顾者之间的关系。

六、战略原则
　　对主要的客体关系进行把握。

　　让他明白他扮演了什么角色，由他指派我扮演了什么角色。（他是不能够用语言把我们当成谁，而只能够通过不断见诸行动的方式让我们感受到自己被他们当成了什么。）

　　如，孩子如果是一个不受欢迎的孩子，相对应的父母是缺乏爱心，以自我为中心。那么，治疗中要问他怎么看自己，怎么看治疗师。怎么样和治疗师建立客体关系的。疾风暴雨式的以语言等投射他原始的客体关系。治疗师需要经历和忍受病人内心世界的冲突。开始的时候必须集中注意力来倾听。并观察他怎么可是和治疗师建立关系的。

　　即使在最初的访谈中治疗师都能够感觉到挫败不平静的感受，因为此时病人内心有压迫感，逼迫自己去做些什么。尽管别人来寻求帮助，但是可能表现沉默，他可能是把治疗师看成坏的人。也有些病人开始指责治疗师。因为其内心极度混乱传递不成熟的防御机制。治疗师就一定要将自己的情感上升到意识层面来。并承受压力，不要立即试图去做些什么。

　　病人内在的客体图像是不易被观察到的。只有通过病人和我们建立关系的模式，才能够观察到他们和我们建立关系的模式。在期间，看他在这种关系中扮演了什么角色。

　　像是双簧，合作的关系。他扮演受迫害的孩子，治疗师就扮演了一个迫害者。成对出现的关系配对。一边依赖被宠坏的孩子，另边就是像上帝一样无微不至的父母。来治疗室，可能会把治疗师看成是理想化的形象。孩子是性虐待牺牲品，父母就是施虐者。关系中，也会将治疗师看成有施虐倾向的攻击者。治疗中，要看治疗中，重演了他的生活戏剧中哪一段场景，那一段剧目。在谈话治疗中可能不能够清楚，在写或者去看的时候，就能够发现咨访双方分别是什么角色。

例如：一个病人在治疗室里，看看治疗师又看看日光灯；接下来的第二次，治疗师的群起发出了声音，这次，病人在短暂的沉默之后拿其桌上的烟缸扔治疗师。

　　这里，看到成对出现的角色：治疗师成了理想化人物：必须将治疗室的环境弄的完美无缺。他是一个完全没有受到保护的孩子。

治疗师操作原则：
　　原则一：

  1、需要忍受和体验病人向我们传递了什么样的移情。
  2、认识主要的客体关系。看看他怎么看自己，看治疗师。通过此时此地的场景来了解他。
  3、对病人所做的进行解释——对他的行为作出解释。因为他们是没有能力用语言表达只有用行为表达：　　我成了攻击你的那个人，你是那个很亮的灯光的牺牲品。这个工作是需要经常去做的。（但是如果他不断同意的话，可能把你看成一个强大攻击者，而那样只有表示顺从才能够避免危险）
  4、观察病人的反应。
　　原则二：
　　观察并了解角色转换。变化是非常快的。极短时间角色发生改变。一个治疗时间这样的转换会发生10-20次。
　　观察扮演什么角色，并因为什么原因转换在扮演一个受害者和一个迫害者之间，病人为了获得无所不能的能力以便控制场景，希望有父母那样的强大控制力。这就是角色变化的原因。无力感使得角色发生转换，在生活中经常出现。
　　边缘性伴依赖性人格或自恋型人格障碍对抗自己对他人的依赖，可能会变成主动一方，不断用见诸行动的方式做出很多事情来。

　　原则三：
深入理解病人为什么要使用分裂的防御机制，将牺牲品和攻击者分开。病人不知道这两者之间有联系，他根本就没有这样的联系。早年用此种分裂机制解决急性冲突。
病人把治疗师体验成父母亲，自己体验成当年的孩子，然后将治疗师想象成理想的客体，希望治疗师将灯光处理得好些。这样的愿望没法用语言表达，这样表达我会变成依赖的人，我变成依赖的时候觉得自己是没有保护，无力的。如果我没有任何的保护，变得依赖面临被抛弃的危险。如果治疗师不是一个理想化的人，我必须用分裂的机制将他隔离开来。
　　弱小的需要保护的孩子对应理想的治疗师或父母或环境。
　　这就是为何要将黑和白，攻击者和牺牲品分开。
原则四：
　　通过澄清解释，牺牲者和攻击者会慢慢靠近，被分开的两个客体的整合。坏的理想的，黑的白的，分开的客体慢慢靠近整合，出现中间色调。将治疗师看成一个综合的灰色客体。

分裂防御机制的形成
　　早年和母亲是融合共生，1-3岁和母亲试图分开，但是不能够整合好坏，自己和心理上分开，不能够将好的坏的整合。
为什么要固着在分裂的状态？
　　自我被切割成很多碎片的，每一个小的碎片都有自己的结构，分裂的防御机制使得自己还有维护一个相对完整的人格的力量或结构。而不像精神分裂症那样人格是破裂的，简单的黑白可以维持一个简单的人格结构。

　　个体在很早阶段自体是一个不整合的过程，个体化实质是把分裂的自体逐渐整合。已经完成个体化的个体，能够连续的将好的坏的整合为一体，具有连续性。在黑白两级之间有灰接非黑即白变成饥渴以这样，也可以那样。

　　人就爱那个坏的理想化的母亲能够整合就会有用哀伤情绪去思念理想化母亲的对象的丧失，把这个状态描述为抑郁位置或抑郁状态。

　　抑郁状态同时是同情心内疚感形成的前提。

　　能够发展同情心内疚感，能够顾及到别人的感受。而病人那里在他的脑海里是一个非常好的客体。他头脑中内化的特别的好的客体，能够迅速细微察觉到他自己每一细微一闪念。治疗师没有察觉，于是就颠覆了病人内心的理想化的客体，于是马上要扔东西。
　　这就是没有形成个体化过程的病人，没有形成混合。
治疗中每一个阶段的处理：
　　一）细节处理：
  1、选择一个切入点，并要注意可能导致危机的主要的问题。在细化的战略计划中，紧急情况的处理。此时此地的工作。如处理自杀等而不是移情。
  2、处理对进程影响的事情；
  3、对治疗师要理解的话题回避去讲。
  4 违背了治疗的契约。
  5 讨论在这里过程中出现见诸行动出现。来治疗室他只会摔，骂，毁坏东西，有意延长干扰治疗。这都是治疗室内的见诸行动。用行为代替说话。
  6讨论不仅仅是在室内还要讨论室外即会谈期间的见诸行动。经常时间外打电话等。
  7谈话偏题，和讨论话题没有关系的。
　　二）确定保护治疗空间，划定界限，形成一个具有保护性的在空间，防止继发性的疾病获益。  
如我马上要搬走，很想来治疗。
如来治疗是为了骗钱，继发性获益。
这些要先于移情去处理。
　　三）划定界限，保持技术上的中立化
　　康博格强调治疗师对于所体验到糟糕和理想的客体保持相等的类似的距离。如果你意识不到，就可能扮演了一个理想客体，很容易投射认同。
　　四）及时将双方所处的位置，和病人的关系实地的呈现。
　　五）针对移情处理，既注意正也注意负性，以阻止移情只以一种方式出现。
　　六）系统性的对原始的防御机制进行系统的分析。
（如理想化，无价值感，理想化自己贬低别人或是相反）

七、主要的防御机制：

1、分裂：
不是这个就是那个，在两极间转换，情感也随之迅速转换。指向生活中每个人物。 
分裂的作用是保护好的那个部分不受到骚扰，坏的那方面对于好的存在也被保护起来。
没有相互保护，而融为一体的话，我可能会依赖每个人的想法，而此导致焦虑。
分裂是因为好的坏的客体之间没有整合好。

2、投射性认同：

治疗师的反移情———我想对自己做点什么总觉得不对。我想对病人做些什么，但是这种感觉又不是来自自己；我被逼迫必须要扮演什么角色。被控制的感觉；或者是需要战斗攻击的感觉。以上可能就是由投射性认同产生的。
　　投射之后为因他内在不好的部分到了外界去了，治疗师变成攻击者强大的有威胁的人，治疗师自己有了焦虑本来是病人的，病人会焦虑减轻，病人控制了治疗师。病人对治疗师的攻击又会出来。
　　病人会把治疗师变成自己的一部分这就是所谓的自体客体。病人将治疗师，做为自体一部分治疗师。

（成熟的爱情中如果两个人能够忍受对方可能没有我投射出去的那么好，在这中间，有爱意的也有攻击性的，两个人都能够忍受）。

３、原始理想化
　　是针对他人，将另外一个人变得无所不能——只有好，或是只有坏，因此原始理想化经常伴随贬低。

4、无所不能：

是将自己变得无所不能。反社会人格的常用的防御机制。

5、否认：

有自杀经历，在重新描述的时候没有情感体验，从反移情的角度来说会觉得惊奇不可理解。隔离理智化的成熟度防御高些。对外界的情感隔离和对自己内在情感的隔离。

否认是原始僵化的防御机制。（我的理解否认似乎不具有现实检验能力，而隔离理智化合理化则主要是指情感层面的压抑）

6、无所不能的控制者 
病人会成为治疗师的绝对的控制者治疗师会受其控制。我不能够有自己的想法我的情绪只能跟随病人。或是我们体验到自己内心极度的愤怒，所以我们呢，做为个体存在被消解了。 
一般的弱我的标志：本我、自我、超我 
弱我缺乏对冲动控制，耐受焦虑的能力差，升华能力被限定。 
具有现实的检验能力 
自我本我是生理冲动自我内部形成的一个结构，冲动控制障碍、躯体化病人可能也有关系。讲弱我自我通常和自体客体有关系。
八、边缘人个障碍预后 
发展较少超我的预后不好，越多反社会性行为预后越不好，反社会性人格伴有边缘性人格结构预后不好；
预后和客体关系质量有关系；
越是长时间与世隔离较少人际接触，预后越不好；

有很多的人际关系即使是混乱的，预后好些；有关系的时间越长，预后越好。

九、严重程度标准 
自恋型人格，反社会行人格特征——病人情况严重 
癔症和依赖性人格障碍——中等严重程度 
轻型边缘人格障碍特点——轻躁狂