病人的出路

一个人生病了，按惯常的思路，这不是一件好事，因为这代表着不能继续参加工作、意味着丧失部分正常功能、甚至意味着被人瞧不起……。但在发生上述过程的同时，还会出现意料不到的相反的可能性，如长期劳累的人在不得不退休后反而感到轻松（以前他们认为其生活的唯一选择为像头牛一样地工作），部分功能的丧失却激发了机体其他功能的超常发挥（如盲人的听觉特别灵敏，或智能迟滞的一些儿童却有着超常的绘画或数字才能），或者通过生病，一些在平时的奢望变成了现实：子女的看望、恋人关系的恢复或同事的关心。

继发性获益与原发性获益：出现在疾病之后的一些继发性结果，如果是在病人潜意识中所期待的，还是属于“继发性获益”的范畴，表面看来在病人的意识层面并未希冀通过疾病会得到的好处，因此他们对自己得病感到突然或感到担心，不过，我们完全可以理解，在某种意义上潜意识已经感觉到这种获益的期望已经强烈到必须生病的程度了，但这还不同于另外一种情形，那就是前述的第一种情况，那些人习惯了忙碌的生活：如果不能象牛一样地劳作，那就让心脏在碌碌无为中终止！作为妥协，生病可能是他们潜意识不得不作出的唯一选择，这与期望获益无关，而与自我惩罚有密切的关联，这就是我们所说的原发性获益。

三级代偿与继发性伤害：生病后出现的超常功能的获得，这首先是机体三级代偿的结果，即用另一个器官的功能来部分替代原器官的功能，盲人的听力变得敏锐，是因为他们需要利用这种敏锐，使自己在黑暗世界中尽量少受伤害，一些儿童超常功能的开发对正常人是一种有益的启发，即由于无需对复杂的人际关系加以适应，于是注意力可以集中在某个大脑功能区的开发上，但这不是每个这样的个体的发育结果，反而这类残疾人被社会（甚至是他们的父母）进一步利用（而非自己所预料），并被社会所强化，这往往导致了继发性伤害的发生。我们所指防御机制中的升华（Sublimation）是指人们在自愿的情形下将内心冲突以社会认可的方式加以表达，如雕塑家可能源于其幼时玩泥巴乱糊墙被惩罚而找到的出路、警察可能源于需要超越幼时对之（或对其他弟兄）滥用暴力的父亲的动机、外科医生可能源于幼时的一次无助的手术的经历等，最典型的案例为纽约的一名消防队员的升华之动机源于目睹火灾，所以每次他自己偷偷放火，然后再去救火，如同家里父母争吵，幼年不能劝阻的他，而今有能力“扑灭”这争吵之火了。我们不能将残疾人的三级代偿看作“升华”，这是因为，其一，它与行使现实功能有关（盲人倘若耳朵不变得灵敏，他们就容易摔跤），而非与内心冲突的解决有关（外科医生若不去当外科医生，就不能合理地修复幼年时被手术的体验，他只好去杀人）；其二，残疾人的自我功能形成与自卑和自我价值形成有紧密的关系，这涉及更早期的防御机制，如原始理想化、分裂或利他等，倘若其社会功能发展良好，则无须将代偿与某个防御机制联系起来（如残疾人特别自卑或非常利他等），若其社会功能不好，则在考虑其防御机制的时候需要与其残疾状况作联结（特别是应该在较低的层面加以考虑，而非高的防御机制层面）。值得考虑的是残疾人的家属可能会利用残疾人的三级代偿去弥补自己的内疚，然后以伪装的升华方式出现，这就是继发性伤害的由来。

原发性获益的内在意义：对这类人来讲，生活如一条行使在狭窄运河中的大船，预想它只能沿着这条运河行走，不能回头，不能停止，直至抵达目的地。一天，它突然搁浅了，船上的人必须下船，很多人并不认为在陆地行走是件困难的事，也许有些晕船的人反而感到欢喜，但船长认为他必须停留在船上，晃动的船体让他有如履平地的感觉，上岸反而导致他出现眩晕。在临床上，多数情况为，一旦离开生活原来的轨道，即便以前的生活对他/她是苛刻和残酷的，即便他/她深感力不从心，仍可以由着惯性前行，而生活轨道的改变（比如变得不那么吃力）却让他们变的无法忍受。这些人在结束忙碌的工作方式后反而会陷入疾病的纠缠之中。

很多人认为自己之所以成为现在这样一种个体，是因为他们不认为个体还有其他存在的形式，如一个工作狂不会认为生活的闲散是对工作很好的补充，他们对即便是片刻的放松都会感到内疚和羞耻，他们的内心中充满着这样的幻想：如果我不这样工作，我就不配这份工资，就对不起上司、对不起父母、对不起老师等，即便没有人这样要求他们，在他们的内心里，一种责备的、苛刻的、严厉的声音时时刻刻在提醒着他们：工作、努力地工作、完美地工作！这些人对自己（以及对他人）的严厉程度往往超出了常规，以致于在单位被形容为“铁人”（女性则冠以“女强人”的称号）。通常，人们认为，他们来自一个有着不近人情的父亲的家庭，如果在一个家庭中父亲非常强（高级领导、著名作家、科学家或企业家），与这种对象加以认同这并非什么坏事，但也许这与父亲的成功程度并没有多大的关系，事实上，孩子并不十分清楚职业的尊卑与否，问题在于他们是如何在家庭中与父亲认同的（而非同其职业认同），一个事业十分成功的父亲可能并不缺乏对孩子的宽容和温情，而一个在事业上十分糟糕的父亲可能在家中表现得对妻儿的粗暴。这种认同的形象在精神分析中首先是以“超我”的结构被描述，桑德乐说：超我产生于儿童早期冲突内化或其残留的发展过程，特别当他们与父亲或其他具有权威意义的形象发生关系时，他们对之进行了认同。超我作为良知的载体部分，部分是潜意识的，但大部分超我及自我，包括所有的本我则是在意识之外发挥作用1。除了一个弱小的父亲使孩子得不到很好的认同对象外，一个强大而苛刻的父亲也同样使孩子无可适从，潜意识里这类父亲的竞争感太强，以致于孩子永远无法被允许超过他们，虽然他们表面上说要让孩子超过自己。强大而合适的父亲形象应该比喻为巨人的肩膀，你踏着往上时还会感受到来自胳膊的托举和支撑，你的双脚会感到凸凹，但同时也感到踏实、安全。

另外，孩子是否能够成为独立的个体还与母亲是否允许孩子从自己的怀抱中脱离出去的倾向有关。弗洛伊德形容父亲介入母子关系的过程为俄底浦斯冲突2，其实，没有第三者的介入，一个躲在或被呵护在母亲怀抱中不被放任自由的孩子永远没有可能独立去做任何事情，从这个意义上来讲，父亲的介入，带来了与母亲分离的痛苦，但也在学会忍受这种痛苦的同时学会了分享。一句著名的话为：幸福被分享时就变成成倍的幸福，而痛苦被分享时则减半。

出路：当个体不能忍受分离、不能分享占有的客体对象时，他/她如何去适应这个社会呢？

在精神上，他/她将是一个永远的孤独者、抑郁病人，他/她可能会经常感到焦虑、惶恐不已，这是连焦虑的真正原因都不清楚地焦虑。或许他/她发展出一些症状（洗手、找钥匙、关煤气阀、打扫清洁或反复数钞票），在不允许他们的想法（独自占有，不允许分离）浮出意识层面的情况下，这些症状倒成了他们能够保证一定社会功能的挡箭牌，设想一下，倘若没有这些症状，这些病人一天都活不下去，所以症状反而变成了一种适应的方式——尽管不是最佳方式。

在躯体上，他们将保留一些早期阶段的痕迹，如非常早的时期缺乏安全感的经历可能导致严重的摄食障碍（神经性厌食症，神经性贪食症），控制大小便时期的问题在成人可表现为腹泻或便秘，这些病人将在精神上以抑郁情绪笼罩着全部生活。

如果不能变成父母，那么变成他们症状的一部分也未尝不可。这样，有早年丧失因中风去世的父亲经历的儿子可能会在类似的年龄得心脏神经症，或母亲有肿瘤病史而去世的经历者会怀疑自己得了不治之症。甚至，因母亲连续生许多女儿要儿子未果的家庭里，小女儿会患心因性不孕症。

还有的情形为真正的眼不见，心不烦，看见自己无法接受的事实发生遗忘（屏蔽记忆或分离状态），或者心因性失明。或因控制自己打人的冲动出现手臂的麻木或书写痉挛等。

原发性疾病获益因为病人并不知情，在此前，他/她认为世界上只有这种方法最好，常有病人对治疗师一句平常的话恍然大悟、如释重负：喔，原来我这样说你（治疗师）并不生气！原来,大家都有这样的想法!

这样，对于原发性疾病获益来讲，当动机前提发生改变时，结果就会随之改变，只是这种改变要持续相当长的时间。反之，继发性获益在某种意义上部分上升到了意识的层面，因此，其动机很难改变，这在相当程度上说明了康复科许多慢性病人为何治疗师花费精力大、而病人不满意、恢复效果不佳的原因。

出路除了病人选择的无法讲述的防御机制外，还有很重要的一条：为之定义（Naming），并表述出来，而这是心理治疗师和很多医生均能够做到的。（施琪嘉）