半结构化初始访谈略讲
各位同道：
今天的话题是“心理治疗的初始访谈”。这是一个基础的不能再基础的技术。同时也是一个比较考验治疗师功底的操作，照葫芦画瓢做个初始访谈也许对在座的大多数人来说不算什么难题。但是如何深入理解初始访谈中各种信息的意义，这就还需要我们把学了三、五年的心理治疗的知识融会贯通。
今天主要讲一些初始访谈的感觉和注意事项，操作会带一些。
1导言
我想，初始访谈让人困惑大概有一个原因是因为诸位听了太多的初始访谈的模式，而不知道究竟如何下手为好。
这的确是个棘手的问题，我一开始学心理治疗的时候，也为究竟选择哪一种模式作为初始访谈的模式头痛不已。一直到后来，自己吃了很多亏，也查阅了很多文献，才逐渐摸索出一条比较适合我个性的初始访谈模式，也就是“半结构化的初始访谈”模式。
我认为，这种模式是比较适合初学者使用的。后来，我向几位治疗师推荐了这种模式。看起来效果还不错。
其实这种模式在很多临床心理学的教科书里面都有，大家有兴趣的话可以参考一本名叫《心理咨询师的问诊策略》的书，那上面说的比较全。
开始介绍这种模式前，首先要打消诸位的一个顾虑。就是有些同行也许受到了一些“人本”或“精神分析”的模式的影响，认为在初始访谈中不应该问太多问题，更不应该下诊断，而应该一个劲儿地倾听、理解、共情，所谓促进治疗关系。
我想这种误解大概有几个来源：
第一，把初始访谈和正式治疗的开始阶段混淆了起来。
初始访谈的目的就是确定三个问题的答案：1）来访者是需不需要治疗（咨询）？2）需要哪一种的治疗？3）来访者需要的治疗模式治疗师会不会做？
在初始访谈的时候，我们还没有开始治疗，所以不用急着去表现“共情”。在所有治疗的开始阶段，的确都需要有一段时间治疗师要注意倾听和理解。但并不等于我们可以不问青红皂白一开始就什么信息都不需要。我反复举的一个例子就是甲减的患者以为自己是心理疾患而就诊，要是我们不注意初始访谈，一开始就“共情万岁”的话，有可能把别人“共”死的，甲减的时候水电解质的紊乱是共情治不好的。
第二，共情不是技术，而是生活态度，是价值观。
所有的信仰体系中都强调共情的，儒释道、基督教、共产主义，都强调共情，而不仅仅是罗杰斯。故意地要在治疗的某个阶段、某个时间点表演共情我认为是很做作的，恰恰不是共情的表现。
一个人本主义者，即便在他问诊的时候，下诊断的时候，做冷冰冰的外科手术的时候，仍然可以让人体验到温暖和理解。反之，嗜杀成性的屠夫拿着禅杖也可以杀人。
结构化问诊策略就是一把刀。
一把刀，可杀人可救人，真正的人本主义者拿着刀也不会杀人的。
所以我们要注意的是如何在生活中一点一滴培养自己人本的情怀，到时候自然治疗中共情就流露出来，而不一开始就拼命想办法掩饰自己的狐狸尾巴。
第三，把诊断当作了伤害。
诊断会伤人，就和说“爱情会伤人”一样，爱情只是一个概念，伤人的永远都是爱人。精神科的教科书里面难道写着，所有人一经诊断，我们就应该歧视、打击他们？
很多患者之所以害怕诊断，是因为担心受到歧视。而心理医生不诊断，恰恰是默认了这种歧视，等于对患者说，“你要被诊断为某某症，别人会歧视你的，而我是不歧视你的，所以我不给你下诊断。”
但是患者必须要面对社会歧视这个事实的，为什么我们不直接告诉患者，“虽然你的诊断是抑郁症，但是一个抑郁症的人同样是人，同样值得我们尊重。歧视抑郁症患者是不道德的。”？，而绕着圈子拿诊断体系作出气筒。
有本事我们就和人类的歧视做斗争，而不要拿着精神科诊断标准解闷。这叫做欺软怕硬。
第四，人本主义的治疗师不做诊断，不做结构化访谈。
这种流传已久的说法大概是来自对人本主义的误解。
要说清楚这个问题太复杂，我这里只是简要说说自己的几点主张。
首先，没有“人本主义治疗师”这一说法，所有流派的治疗师都必须具备人本主义的道德修养，要不然做人都困难，更不用说做治疗师了。
其次，人本主义很多研究主要来自校园人群的心理咨询。大多数情况下的确不需要诊断，作学校心理咨询的人可能对此更有体会，很多来咨询的人的确不需要诊断，即便想下诊断也下不了，他们本来就很正常，只不过有些青春的迷惘。
再其次，现在大家接触到的人本主义其实不过是50、60年代的人本主义的一部分罢了，和当时的文化背景有关系，当时精神科诊断体系的确很糟糕，一致性很低，也不能指导临床。比如说，格式塔疗法一开始也是反对结构化访谈的，最近我看到一本他们的书，开头就讲结构化访谈了。而且结构化程度比认知疗法还高些。所以我们要从历史的角度来对待某些说法和某些技术。宗教和酒是越老越好，科学和美女是越年轻越迷人。
2访谈前工作
下面介绍我认为的比较理想的初始访谈的模式。其中大部分的做法是我个人的做法，某些地方和我们医院的体制有关，有些方面是我们目前还没有做到的，有待以后改进的。
首先，在初始访谈之前，我认为最好的做法是当事人填写一个心理治疗信息表。也就是病历的首页。
这方面大家可以参考我们医院的大病历，也可以参考网络上Horizon诊所的病历。我们医院的病历是
一般来说，在患者就诊前30分钟就要到医院，填好病历信息表，或者直接从网络上下载病历填写好带过来。
我认为其实一个比较好的病历应该把收费、治疗伦理原则、约诊注意事项等等都包含进去。这是我院病历不足。Horizon这点做得很好，但是他们病历中有关童年史部分又太简略。
我们医院的病历中还有两大不足：
一是红页是童年史部分，由于印刷的错误，很多人以为只有儿童、青少年才需要填，其实是所有人都需要填的，而且红页中有两大缺项，便是断奶和分床时间，这是两个分离焦虑的高峰期，是不可不问的。
二是患者的联系方式应该是分别列出家里电话、手机，重要他人的电话，手机。
把这几点补充起来，就会是一个比较不错的病历形式。
很多人担心叫患者填病历的话，会让患者感到冷冰冰、不人性。
这种担心实在多虑了，填病历的目的就是要节省患者宝贵的时间，对空白病历一个个问题地问，其实可以延长治疗时间，对治疗收费是有利的。有些患者在填病历的时候就体验到了医院对其时间的尊重和关心。的确有些人会觉得这种方式不人性，那么他们是不会填病历的，而且这类患者往往是容易把一个冷冰冰的、机械的超我投射到治疗设置中。
3初次会面
初次会面的时候，看患者如何填写病历就会有很多信息。有些人填的很认真，甚至进来一开始就问病历中有些不清楚的地方该如何填写，这时候往往提示理智化防御的存在，和他们探索情绪的表达也许就是治疗中要注意的。有的人一个字都没写就来了，这样的患者一般有两种情况，心理危机或者治疗动机不足（阻抗）。心理危机的就要停止结构化访谈，直接进入危机干预模式，治疗动机不足的也要注意探索是什么样的冲突让患者对治疗心存疑惑，是不了解心理治疗？是耻辱感？还是以往在亲密关系中受到过伤害？等等。
初次会面的头几分钟时特别重要的，患者如何敲门，进来后如何落座、和治疗师的目光接触如何，第一句话讲什么等等都会有无数的信息涌来。这里不能一一列举。
我想特别强调的是治疗师要注意自己第一眼看到患者时的内心的情绪。这时候的情绪往往是治疗师的移情反应。这种移情需要及时得到分析，要不然等到治疗进行几十次后才处理已经来不及了。
一般来说，我在双方落座后会稍微沉默几秒钟，快速扫描一下病历信息，然后告诉对方这是我们的初次会面，初次会面的主要任务是判断一下是否需要治疗，告知对方保密原则，然后问来访者希望我能如何帮助他。
一般来说，来访者就会开始滔滔不绝的讲述自己的就诊原因。这时候大概会有15-20分钟的时间是我们治疗师“展示共情”的机会。诸位在这时候其实不用担心自己共情能力的不足，但凡来做这一行的，都是有共情能力的。也许你表达共情的方式没有别人描述的那么夸张，那么煽情。但是只要你认真、注意地“听”，你的共情态度自然就会带出来。根本没必要想自己的共情
只要我们认真的、全神贯注地听，咨询者在说些什么，自然的共情就出来了。至于什么身体前倾、适当的重复等等初级同理心的表现也是自然带出来的，没必要刻意去做。
共情又不是什么神秘体验，诸位看感兴趣的电视剧的时候，看得如醉如痴，跟着男女主角同喜同悲，那就是共情的一半——感同身受，同时你也知道，那时电视剧不是你自己，这就是共情的另一半——反思。
所以每个人都有共情的能力的，这一点需要无条件的自信。
这15-20分钟的倾听过去后，我们自然会根据获得的信息作出一个初步的判断——有病还是没病。
怎么判断有病还是没病呢？这就是要用上《变态心理学》第一章的知识，如何判断心理正常和心理异常。
判断是心理正常的话，我想大家都熟悉以后的做法了，那就是人本主义式的心理咨询。所谓“一共到底，必然成功”。只需要稍微花几分钟讲述一下咨询设置就可以了。对很多人来说，他们只需要有个人听他们倾诉一下，感觉到理解，情绪出来后，自然就好了。很少会持续到10多次以上。这种情况相对简单，只要你治疗师是个过得去的正常人，陪伴一下咨询者，想要他不好都困难。有的人说某某治疗师一辈子从来没有治好过一个人，让我很吃惊，要想一个人都治不好是很困难的，和想要把所有人都治好一样难。
如果15-20分钟后感觉对方有病，接下来差不多又要拿出10-15分钟的时间进行详细的问诊，这和精神科采集现病史差不多。要注意症状的性质，起病、发展、治疗、就诊原因。
这两个阶段下来，就只剩下15-25分钟了。这时候我头脑中往往会有一个大致的判断，就会告诉患者这个判断会是什么样的，要确定这个诊断还需要做哪些事情，（比如说心理测验），要确定治疗手段还需要2-3次的访谈等。并问咨询者有关诊断和治疗有什么问题要问我的。
咨询者这时候往往问得问题往往是病情的严重程度，一般来说的治疗手段是什么，治疗的疗程有多长，人群患病率多少等等。
这就是考验诸位基本知识的时候，其实这些内容临床心理学的教科书上都有。有些治疗师明明自己不知道，又不承认，就拿着精神分析的“反问法”敷衍了事，其实患者心里雪亮。
最后，就该讨论治疗目标和治疗的时间设置了。讨论治疗目标的时候，我会加问一个系统治疗的前馈式提问，“如果你要阻碍自己达到治疗目标，会做哪些事？”或者“达到治疗目标后，你会做什么？”，这是为以后处理阻抗打下伏笔。
这个做法是从沟通分析那里学来的。
至于治疗的时间设置和收费，我一般不会遇到什么问题。
因为我上班的时间表都是固定的。咨询者要见到我，必须在我提供的上班时间来。很少会有人提出要我专门为他加班的要求。
而收费在咨询者打电话约我的时间的时候，就已经知道我的收费是固定的，没有讨价还价的余地。除非是愿意做科研案例。一般我会接受3个左右的慈善案例，仅收费30元，30次左右，但是那需要咨询者具有我们医院发的慈善案例的卡。
有些治疗师和私人开业者往往会根据咨询者的要求安排自己的上班时间和收费标准。每个人都有自己的道理。有人喜欢自由自在，两情相悦，有人喜欢按部就班，稳定发展。
我个人是不太习惯这种“朋友约会式”的时间设置，对我来说，一个成年人的标志之一就是学会安排自己的时间，什么时候做治疗，什么时候看书，什么时候上厕所，什么时候玩耍、陪伴家人都是有一个相对稳定的时间段。据说这和“括约肌道德”有些关系。
如果我的咨询者无法在我上班的时候和我会面，只好说“我们没有缘分”，我会推荐他去找其他和他时间能够对上的治疗师。
42-4次会面
初次会面后，大概还有2-3次的时间进一步了解其他的情况，主要是家庭史和个人史。
根据这些信息，治疗师要掂量一下自己的本事，也就是——这个患者是否有必要在我这里治疗，我又没有能力给他做治疗？
这主要是通过制定一个治疗计划体现出来的。
家庭史和个人史的内容我想大家一查书就知道了。
治疗师要注意的是漏项，尤其是创伤史和性生活史最容易被漏掉。
其实有时候漏项是有道理的，有些人比如说PTSD或者人格障碍的患者，一问这两个历史就可能诱发症状，在治疗关系不稳定的情况下很难处理，这种漏项不要紧，等到以后时机成熟补上就行了。就算你不想补上，当事人也会主动告诉你的，只要他觉得治疗关系是安全的。
有时候这两个地方漏项是提示治疗师遇到大问题了。心理治疗中所谓的大问题只有一种——治疗师自己的问题。治疗的困难是小问题，可以转诊嘛。如果治疗师自己的心理创伤没解决，自己不能面对性的问题，这是很难帮助咨询者的。就像你车祸大出血，去找医生，医生说，“我怕怕，我晕血！”，当场昏倒过去。你想你会有什么感受？所以身为治疗师，要明确知道自己的软肋是什么地方，想办法修补。不要以为自己什么情况都可以治，要不然捅出大漏子就不好办。其实这种大漏子在心理治疗界已经不少，只不过大家都不说，也没有严格的立法来保证患者的利益。目前只能靠各位的职业道德来保证患者的利益了。
在列治疗计划方面，很多人会遇到困难。其实治疗计划很简单，现在有一套治疗计划的书也出来了。照着做，基本上没什么问题。
有时候你遇到的情况是教材上没有的，你的督导也没有遇到过。
这时候就需要跑图书馆，查资料，首先查中文，然后查英文。首先查教材、专著，然后查论文、案例报道。
我个人建议大家应该多看一些英文的案例，比较全面。中文的案例一方面是数量太少，一方面由于字数的限制，也不知道具体的治疗过程是什么样的。
2-4次会面的时候，治疗关系的中阻抗就会比较明显了。这时候我觉得没必要忙着分析，除非是出现了付诸行动，可以讨论一下，但是也不要深挖。只要阻抗不影响治疗设置，一般来说还是可以接受的。
有不少咨询者会在2-4次访谈的时候就脱诊。这是很常见的情况。一般来说我们没必要和这些当事人联系，除非你认为这个患者自杀的可能性很高。他们脱诊的原因总结起来无非是以下两种：
1）好了。有些人的问题本来就不是心理障碍，只不过是生活的辛酸需要找个人说说，说完了就好了。有些人呢，倒的确有心理障碍，不过那是过去的事情，他不肯承认自己有心理疾病，结果自己想了一大堆方法自助，把自己治疗的差不多了，能够自我接纳了，才来找心理医生，其实当他能够自我接纳的时候，加上以前自学成才的治疗技术，就已经没必要治疗了。就像禅宗的大师，自己已经悟道，只需要找个人印证一下，几分钟就解决问题。其他人不知道只看到这几分钟，以为是“顿悟”。其实哪里有几分钟就得成正果的事情，心理治疗也一样，我们可以看到当事人几个小时就好了，以为自己了不起。其实是窃取当事人的劳动果实，做人不厚道。
2）没准备好。要么是没钱，要么是没时间，要么是有钱有时间，但是就是不愿意承认自己需要别人的帮助。没钱没时间的，我们治疗师也没办法，慈善案例毕竟是有限的。对于没觉悟的，要及早观察到一些征兆进行处理，所以那个问题，“怎么想到在这个时候来看心理医生？”还是要问的。如果沟通鼓励了还是不愿意来，就只有等了。
5初始访谈的信息
下面来快速复习看看初始访谈中需要得到的信息——
第一次——
1一般信息：姓名、地址、住所、电话、紧急情况下可联系的另一个人的名字、年龄、性别、文化、民族、语言、婚姻、职业
2外观：身高、体重、衣着、修饰、举止
3主诉
4现病史：症状初次发生的时间，同时伴随的事件、发生的频率、发生症状时的想法、感受、行为是什么、何种情况下最容易发生（缓解），有什么事件促进问题发生、对工作和生活有什么影响、以前如何解决、结果如何、本次如何来就诊
5既往史——精神病史和心理治疗史。治疗类型、治疗疗程、治疗者、治疗场所、当时结果、为何结束治疗。住院经历、时间、地点、药物（剂型、剂量）、药物服用情况
6既往史——既往医疗史。出生情况——顺产、难产？是否有宫内窘迫、窒息？童年发育情况、哺乳期、分床时间。重大疾病史、手术史、过敏史
7健康史。目前与健康有关的疾病、所接受的治疗，上一次体检结果，家族中重大健康问题，目前睡眠、饮食状况。典型日常饮食，锻炼情况
第2-4次——
8成长史。现在生活状况、居住条件、职业和经济状况，与他人关系，爱好，信仰。早期回忆，最早记忆，0-6岁重大记忆，6-13岁，13-21岁，21-30岁，30岁……
9家族、婚姻、性：家庭人口、年龄、职业，父母：母亲奖励和惩罚的方式、父亲。是否受到虐待；与母（父）亲相处是典型活动、父母关系，兄弟姐妹：排行、那一个和咨询者最相似、哪一个最不相似？那个最受宠，哪个最不受宠，哪个相处最融洽，哪个最不融洽。两系三代内精神病史。恋爱史、婚姻史，现在与伴侣的关系。孩子，年龄、关系。其他经常交往者。
第一次性经历，现在性生活，手淫，性交情况，对性的态度，女性：月经史，与家庭成员性接触、性虐待
其他评估信息：心理测验
上面的很多信息在我们医院都是通过填表完成的，所以其实在实际的会面过程中并没有太多问题要问。而有些问题其实也是很容易漏项的，包括我自己也会漏项。诸位一开始不熟悉的时候最好把这些内容记在纸上，到时候问，如果有标准化病历这就没必要了。
6结语
有些治疗师担心这样问东问西患者会不耐烦，其实这种担心不必要，关键是在开始结构化访谈前，就要向患者说明我们为什么要进行结构化访谈。我一般会告诉患者，“为了更全面准确地了解你的情况，我能够准确地为你治疗，我会问你一些问题，这将持续1-4次的时间，你觉得如何？”
绝大部分患者都会愿意接受结构化访谈的。大家看过病，你是愿意你的医生问你2个小时再开始诊断开药，还是愿意三分钟之后，医生就开好药呢？
有些人不接受结构访谈，一部分是来做精神分析式的自我体验的，他们是行家，自己会把你需要的信息告诉你，也知道精神分析的自由联想的规则。有一部分人是因为他们压抑和延迟的功能很弱，所以无法进行结构访谈，遇到后一类人是要担心。
初始访谈还会遇到第三方付费、合并其他治疗模式（家庭治疗、药物治疗等）、患者家人需要接受治疗、转诊、衔接正式治疗等问题，肯定不是这三个小时可以说清楚的。
大家需要参考书籍、参加督导等来解决。我们医院其他人也做过相关培训，这里就不废话了。
有两个问题需要提出来大家注意一下。其实是两个幻想。
第一个幻想是，一招鲜吃遍天。
就是以为学会了一种治疗流派就可以解决所有问题。比如说觉得自己学会精神分析或者人本主义就可以通吃一切。如果真有一种治疗流派可以包治百病的话，这个世界上就只剩下一个治疗流派了。学精神分析的和学人本主义的特别容易出现这种自恋幻想，当然这种自恋是要有点资本的，精神分析所有学派的祖源，人本主义是所有治疗的基础，的确重要。但是重要的东西不等于全部。地基很重要，但是给你地基和给你一套住房是一样的吗？如果一个医生告诉你，“我只会开一种药，这种药能治一切病。”你放心吗？一个合格的治疗师要学习尽可能多的所有经过实践检验有效的治疗方法，包括药物治疗。在面对患者的时候，要尽量选择经过实践检验有效的、低廉的治疗模式。比如说，一个患者点名要求做森田疗法或者催眠治疗，你不会就不会，告诉别人，不要骗别人。而且你也骗不了。
治疗师的道德要求中有一条叫做“保持胜任能力”，好像我们不太强调，其实很重要。治疗师要经常学习的，我认为对我们现在的水平来说，一周至少要有8个小时要用来学习的。
很多人问我，“什么时候可以不学？”我的回答就是这一条，“保持胜任能力”，这是你从事这一行的基本道德要求，什么时候不做这一行，就可以不学。一个小时百把块钱的治疗费不是白付的。
而且我觉得学习的时候具有一些循证医学的基本观点很好，要看实证的结果和操作。循证讲究的是诚实，追求的是真理，而不是机械。现在循证变成了机械，实在是循证医学的灾难。
第二个幻想是，接近就等于拥有。
这是青春期的自恋幻想。这次中德班的青少年组就专门讲这个问题。即便最好的老师来给大家讲一万次初始访谈，住在你家里面给你天天讲，和我们的关系够近、够铁、够瓷器吧？
但是如果你不开始去根据这些原理做的话，不去想办法解决治疗中遇到的问题的话，仍然永远不会做治疗。
诸位即便变成我的亲朋好友，孪生兄弟，我也没办法把我的治疗能力“移植”给你、“传染”给你。
只可能告诉你我是怎么掌握这些能力的，我和诸位一样，也经历过怀疑、痛苦、自卑以及治疗中无数的失败，也幻想过接近蓝眼睛自己就可以成为合格的治疗师了。
只有经历幻想破灭的痛苦，面对自己的无能，才一步步学会怎么做心理治疗的。而且现在我也在不断的经历治疗带来的失败和自卑感，只不过习惯成自然了。
要想赚到每个小时百把块钱的治疗费，就必须“投资”。空手套白狼，在心理治疗界行不通。
放弃上述这两个幻想，我们就真正开始走上治疗师的职业道路了。也可以开始做正儿八经的初始访谈，这时候共情水到渠成的就出来了。
其实共情来自共生期的心理功能，放弃上述两个幻想，即意味着你能够解除共生期的原始压抑，共情自然就冒出来了。（李孟潮）
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