哀悼.抑郁:理解为陷入僵局的哀悼

Dr. FriedrichMarkert，Frankfurt

对于哀悼的能力值得给予充分的重视，因为它对维持健康至关重要。然而，有许多对哀悼的压抑或否认，不允许它发生，另一方面，也存在对它的不肯放手。因此，也许可以这么说，许多精神疾病，以及本文的所有主题，抑郁，都与被回避的、抢先的或陷入僵局的哀悼有关。因而重要的是要允许发生哀悼，经历它，接受它，并“以一种离别的精神存在”（维雷娜•卡斯特）。

哀悼的历史

在Joachim Ritter 1974年编撰的哲学词典中，详细描述了哀悼的历史。因为时间的关系，我只能做简要介绍。斯多葛学派把哀悼解读为灵魂的疾病。

古代对“安慰的著述”中，常常把哀悼描述为无意义的，甚至是致命的。

笛卡尔把哀悼视为六种原始情感之一。斯宾诺沙把它列为人的三种基本情感的一种。

孔子三岁丧父。我们知道像孔子这样早年丧父的人可能终生都会深深渴望有一个父亲，常会理想化和崇拜他。对孔子来说，哀悼是一个重要的过程。孔子认为，孝顺的美德之一是儿子有义务为父守孝三年，在此期间不享用美食，不穿华服，不享乐，其他儒家德行均源于此。

弗洛伊德对哀悼提出了全新的见解：哀悼是一种正常的情绪，仅把忧郁归为疾病。他认为哀悼是对失去所爱的人的反应。

精神分析的视角完全不同于既往对哀悼的看法。在精神分析的理论中，它成了一种成就，构成了成熟的核心标准。按照精神分析的视角，不能哀悼被视作忧郁体验和痛苦的核心。

哀悼的过程

什么是哀悼？哀悼过程的目标和任务是什么？在这个过程发生了什么？哀悼与悲伤不同。悲伤是一种情感，哀悼是一个过程。它是一种精神过程，处理、消化诸如失望或失败引起的丧失、离别、分离和悲痛。在这个过程中，我们应对丧失，对之放手。在这个过程中我们不得不象征性地经历死亡，这是为何在某些时刻会有死亡和麻木的感觉。哀悼过程的目的是使自己分离，说再见。在口语中，当说出“每次说再见我们有些微的死亡”时，也表达了类似的含义。

思考分离心理学：分离和离别与内在的多种感受有关。一方面是分离引起的痛苦，对分离的哀悼及后者引起的内疚，分离焦虑等不愉快的感受；另一方面我们也会说到与分离有关的愉快和喜悦，完成分离所需的重要的攻击。

哀悼过程是分离和永别的过程，分离必然是痛苦的，但有效的分离过程亟需我所说的攻击能量。我会举个例子，因为缺乏这种重要的能量，哀悼过程停止了：一位女性，犹太人，她的父母在集中营遭受创伤，在父母过世十年后梦到父母仍然健在。做梦时她不能意识到他们已是逝者。表明多年后她仍不允许父母死去。

另一方面，一位患者在最好的朋友死亡仅3个月后就梦到好朋友给他打电话，想和他交谈。患者首先想到的是“但是John，你已经死了。”和那位犹太人患者不同，这位患者意识到朋友的死亡，内心里允许他死亡。因此每个分离都意味着一点死亡。我们必须通过哀悼过程经历死亡，这意味着哀悼过程有赖于我们与死亡的关系。

哀悼的过程是分离和永别的过程，在这个过程中修通了丧失。与分离和离别有关的所有感受能够，事实上也必须去体验，以有能力结束这个过程。这些感受包括痛苦、焦虑、欢乐和愉悦、攻击性的情感如愤怒和暴怒， 也有内疚和抑郁，如死一般的感觉，变得麻木。

我们的生活包括大量的分离。第一次分离是与子宫的分离。每天晚上我们都必须离开白天，每年我们都必须与上一年分离。我们已经经历了许多分离。与幼儿园、学校分离，与理想和人们分离。

我们的生活以这种方式充满了常离别和丧失，我们有必要学习有能力去哀悼，尤其是与行为榜样认同。因此哀悼构成了健康生活的一部分。

哀悼过程的阶段

让我们回到把哀悼理解为一个过程的内容上，以描述其不同的阶段。哀悼的每一阶段都是非常特殊的精神过程。哀悼可以在每个阶段陷入僵局，成为抑郁。

第一个阶段是不想知道它：我瘫痪了，我处于休克状态。哀悼者的感受：我做了个噩梦，我只需醒来，事情就又变好了。震惊（休克）导致这种情感麻痹。哀悼者感到他好像瘫痪了，麻木了，他只是行使功能。

第二个阶段是情感爆发。出现了大量情绪：哀悼，痛苦，愤怒，暴怒，恨，无能，空虚感和被抛弃感，内疚感，通过悲伤、哭泣和啜泣来表达。维雷娜•卡斯特把此期描述为情感混乱期。

在这个情感爆发的阶段，如果这个人不允许、不相信他可以释放攻击性情感，那么此人就不允许自己感受到、说出或思考与死者有关的不好的事情，哀悼过程也会卡住。

另有一种可能性，如果内疚神经症太强烈，哀悼过程也会在内疚感中停滞。那么问题是如何区别真正的内疚和神经症性内疚。

通常哀悼过程不仅依赖于对死亡的态度，也有赖于与逝者或我所失去的“东西”的关系。与后者的关系越矛盾，越难修通哀悼。正如犹太人的习俗“守丧”所展示的，关系，即哀悼社区，对哀悼是必要的。

有必要感知到逝者的阴暗面，允许自己接受矛盾的情绪。目标是认识到逝者的真正本质。因此，哀悼最好是在一个社区中记住、参与对话。

第三阶段是寻找和分离。哀悼者典型的表现是不断寻找逝者或失去的东西，相信他们已经找到了那个人或物，然后在没有找到他/她/它时，就感到失望。哀悼者在这个阶段必须不断降低期望。分离过程进一步发展，情感爆发阶段逐步消逝，哀伤开始掌控并成为主导情感。

最终哀伤过程进入第四阶段—个人与世界建立新关系的阶段，这意味着哀伤过程即将结束，接受新的现实并把它整合到当下的生活中。一个人记得发生了什么，允许这些经历进入自己的生活并与死亡存在的意识一同生活在一起。

当爱戴的人死了，我们也和他们一同死了。同时在心灵的最深处，我们继续与那些逝去的人联结。一个病人在父亲死后是这样说的：我父亲继续活在我心中。但即便如此，斯人已去，缺席的他/她对关系产生了深远的影响。不过确实也存在一定程度的对逝者的哀伤和渴望。

哀伤的过程是自然的、创造性过程，通常会做梦。我应再补充一点，我描述的哀悼阶段是彼此融合的，而且是反复的被体验到，只是表现形式更弱一些。

Kachler已经详细说明了哀悼过程的重要方面，关键一点就是哀悼中，人们与逝者关系更密切，使得逝者一直存在而且在我们的生活中占有一定位置。这样，哀悼被理解为一种创造性的关系过程，与逝者产生一种新的、爱的关系。哀悼表明哀悼者愿意保留逝者的爱。在这个意义上，哀悼是对逝者的爱。

某些文化中的祭祖满足并珍惜了与逝者同在的愿望。在敬拜祖先中，逝者被放在社区中的一个地方，他们保持存在，人们和他们在一起，他们是被尊重和敬拜的。因此哀悼不仅变成了分离的感觉，放手，而且也是一种让哀悼者建立和发现与逝者建立新关系的感觉。

哀悼过程中的死亡与爱

文艺复兴时期哲学家蒙田曾经说过：“学会生就是学会死”，意思是在一个人的一生中有必要练习死亡。古代的哲学家和世界宗教也教导和宣称了这一点。

但是对死的思考包括对人的思考，因为人们播种了悲伤的眼泪而收获了欢乐。哀悼关乎人们与死亡的关系。叔本华描述的印度人对死的态度给我留下了深刻的印象：他们把死亡想象为具有双面性，就像是双面人的头。从前面你看到的是灾难和恐怖，而从后面看到的则是和平和宁静。如果我们只看到一面，如恐怖的死亡的一面，我们就不会意识到死亡也能带来平静、和平和解脱。

希伯来《圣经》雅各书写道，所罗门谈到在人的一生中存在两种主要的力量，爱的力量和死亡的力量。

哀悼与创造性

哀悼的能力和哀悼本身为各种创造力打开了一扇大门。我有一个女病人，她失去了16岁的儿子，我陪着她经历了数年的哀悼过程，向我示范了哀悼过程如何促进了创造性能力，令人难忘。

她有一次说道，“哀悼帮助我改变了与儿子和丈夫的关系”。因为观察并分享了这个过程，我非常清楚她是怎样把对16岁儿子的哀悼混合了生活中其他许多的哀悼。像俄罗斯套娃一样，她哀悼儿子的失去，也对许多过去其他事情哀悼，如2岁时她住院，再见到母亲时她不认得她了。精神分析提到这种情况中的客体丧失，意思是丧失了内在的母亲形象—母亲形象是有必要存在的。重要的是要认识到在这种情况下，每一个当下的哀悼都能激活早期经历中的丧失，也需对它们哀悼。

抑郁症

正如我到目前为止已经解释的，哀悼的能力在心理活动中非常重要，它是精神心理的枢纽之一。另一方面，不能哀悼会引起多种心理问题，也就是说不允许哀悼发生，也不出离哀悼阶段，换言之，哀悼过程卡住了（陷入僵局），导致多种心理问题，可达到抑郁的程度，可把抑郁理解为陷入僵局的哀悼。

心理发生学、精神病理学以及抑郁疾病的治疗都是多方面的。它总是涉及到多因素、多条件。但每一个抑郁症都具有精神动力学，有抑郁症的心理学。抑郁症的心理学含有一个重要的因素，即被拒绝的、陷入僵局的或不能放手的哀悼。

我们内心抑郁的小孩

非常重要的是：那些关系里未被哀悼的、未被处理的、未消化的痛苦和坏的体验导致了抑郁症状，在我们内心产生了抑郁的小孩。它发生的越早，这个小孩受到了更多、更强烈的伤害或创伤，从病程上看，抑郁症就越严重。

我们每个人内心都有一个沉睡的抑郁的小孩；它常会沉睡很久，只是会被某些刺激激活。它的产生可以被追溯到未哀悼的，或多或少的创伤经历：住院、父亲缺席、酗酒母亲和不能共情的父母，等等。这个孩子很有内在的创造能力，她被迫想办法应对屈辱和精神痛苦。有各种各样的方法压抑这种痛苦，躁狂性的抵挡痛苦，用分裂的方式（通过退缩）掌控和利他性地应对（把自己急需的给予别人。）

例如，我的一个病人，在一岁时失去了父亲，由非常抑郁的母亲带大。她母亲仍每天去她父亲的墓地，这样一直持续了五年。这个女孩一直和母亲睡在一张床上，一直到她25岁。一个小孩怎么能处理这种痛苦呢？

抑郁的小孩常缺乏基本信任、自尊和自信。经常有无能为力、无望、没有意义和没有价值的感觉。这个孩子被不能应对的事件压垮了。

抑郁的小孩是屈辱的、受伤的小孩，很容易被冒犯，变得敏感。它对自己及世界的基本信任是受损的，所以它常感到没有被人爱已经处于不利地位。它有强烈的渴望被人照顾和被人欣赏。自信心受损。

哀悼过程陷入僵局，能量流失，因而容易感到耗竭或压力过大。抑郁是抑郁的小孩的全部人格的一部分，当他苏醒、存在时，这一部分占据了人格的大部分，具有催眠的力量，麻痹人，制约了人行动的能力及创造力。

抑郁的孩子常或多或少切断了重要的攻击性的力量和资源。它常有严厉的，甚至施虐的超我，然后攻击力和生命力被内化为良心，转而攻击自我和自体。抑郁的小孩的理想自体通常处于高压下，也就是说，它对自己、环境和其他人的期望太高，因而容易感到失败和失望。

抑郁孩子忍受矛盾的能力明显减弱。非常重要的攻击性情绪，实际上是攻击性情感中最重要的部分，几乎不被允许出现，或者仅是某种程度的、有限的出现，很容易转而攻击自身，表现为自我憎恨或自我破坏。

一个病人对我说：“抑郁症有一些自我破坏和自我攻击以及早年开始的自尊缺陷”。抑郁的小孩解决冲突的能力明显下降，实际上他没有解决冲突的能力。

另一个病人说：“每次抑郁都表达了自我折磨、自我惩罚，实际上是一种针对自己的施虐。抑郁的人通常是共犯的压迫者。抑郁常常是对无能力的自我防御”。自我憎恨也可能是无意识的，因此是抑郁发作的重要症状。抑郁的小孩对情感、爱以及羡慕的关注的依赖明显增加。

没有意义的感觉是指整个生命变得没有意义，也是抑郁的小孩的常见特征。一个抑郁的年轻人曾对我说：“反正我会死，我学法语有什么用？”因此，也许人们可以把“有意义”看作是主要的抗抑郁剂。攻击性也是最好的抗抑郁剂之一。

抑郁的治疗

在对我们内在的抑郁的小孩进行了所有这些观察之后，有人可能想问这样一个问题，即那个抑郁的小孩到底需要什么。勃拉姆斯的德意志安魂曲给了我们答案：“我将会安慰你，就像母亲那样去安慰你”。安慰（consolation）这个词在精神分析文献中十分罕见，但我认为它很有价值。因为在抑郁的小孩也是未被安慰的孩子，即需要慰藉的孩子。

就精神分析治疗而言，Winnicott提到了抱持、解释和要求。安慰是指抱持抑郁病人的痛苦，抱持意味着安慰。这安慰是如何发生的呢？当一个人共情存在的抑郁危机、理解抑郁的含义并且能够给病人提供可靠的希望和支持的时候，对抑郁小孩的安慰就发生了。安慰也包括理解病人的主诉、耗竭和抑郁危机，以及把这些理解传递给病人。有必要对抑郁的病人自然地表现出热情，通过提问建起理解的桥梁，以及对病人的绝望处境显示出真正的关切。

身为治疗师，患者应能接近你，你应能象征性地拥抱患者，给予关爱，提供安全感。治疗师的内在态度非常重要。这种态度包括理解抑郁，并明白其含义以及与之有关的痛苦。这种态度的一个重要成分是，不仅要明白抑郁的含义，而且将每一次抑郁视为走向成熟的机会。

基本原则总是这句话：“我会像母亲（或父亲）那样来安慰你。”这是我所说的抱持和治疗师的态度的主要意思。

然而Winnicott不仅说到抱持而且也说到解释，包括要先清楚精神动力的特征。必须要认识到高的自我理想的起源和结果。它常常源自幻想“如果我取得很多成就，那么我就可能被爱”。非常严厉的超我不得不被清晰地显示出来。罪恶感也是同样的，最初常常是神经症性的。要清楚地揭示非常严厉的超我。同样要认识到内疚感，起初它常常是神经症的。

必须认识到是什么促发了抑郁；认识到病人常常已经意识到他抑郁的程度并不真正与促发因素成比例。治疗的目标是让病人学会处理冲突。要达到这个目标他需要一套工具，需要更能够忍受矛盾和冲突的情感。他需要能够接纳自己的攻击性情感，而不是转向攻击自身。更重要的是让他更熟悉自己的情感，学习区分它们，首要的是攻击性的情感和竞争性的情感，解决冲突的工具。

分析性关系是一种独特的关系，有可能产生新事物。当患者试图逃离过去的抑郁的小孩遇到的危机时，这些新的体验会对他们很有帮助。重要的是看病人是如何体验较早期的分离，他们如何恰当地哀悼。应把注意力放在哀悼上，要么不允许哀悼发生，要么哀悼陷入僵局，或不能放手。常会抑制攻击，或因过度内疚而使哀悼陷入僵局。

最后我们来谈谈提要求。在抑郁症的治疗中不仅必须进行安慰（抱持）和解释，也有必要提要求。不仅是很有耐心、理解和共情，治疗师提要求也是必要的，这意味着治疗师也必须和他的病人面质，并修通病人的冲突。Freud描述了对一位有过桥恐惧的患者的治疗，就提到了这一点。经过彻底的分析之后，这位患者还是不能过桥。然后弗洛伊德要求患者：“但是现在你必须过桥，并观察在此过程中你有什么感觉。”对抑郁症患者有要求，具有这样的态度是必要的，提示分析师信任病人能够完成他提的要求。例如，已被分析为没有能力说“不”的病人，治疗师必须告诉他让他有规律地练习说“不”。这样病人在关系中的能力提高了；治疗师不仅观察他的愿望和精神负荷，而且发现他能够说“不”。